Nomor PR

PURCHASE REQUEST
(PERMINTAAN PEMBELIAN) RS-SMRT/........../PR/......

DEPARTMENT: ALOKASI PENDANAAN

REKAM MEDIS
(Departemen)
Requested Date Required Date
(Tanggal Diminta) (Tanggal Dibutuhkan) Pengeluaran untuk administrasi Pengeluaran untuk aset

19 FEBRUARI 2018 01 MARET 2018 Pengeluaran untuk BHP Others (Lainnya) ____________________________

Account Code (*)

No Quantity Unit Item with Spesification Estimated Unit Cost Estimated Total Cost Remarks
(Kode
(no) (jumlah) (satuan) (Jenis dengan spesifikasi) (perkiraan harga satuan) (perkiraan total harga) (Keterangan)
Accounting)

10

11

12

13 0

TOTAL
Note: (*) filled in by finance
REMARKS:
Finance Review by:
(Pemeriksaan
Finance Oleh)

Other Notes from Requestor:

(Catatan tambahan dari pembuat)
Approved by:
Revieved by: Approved by:
Prepared by:
(Dibuat Oleh)
(Diperiksa Oleh) (Disetujui Oleh)
(Disetujui Oleh)

Name :: Diasta Dzaverina Name : Name : Name :

Position : Position : Position : Position :
Date : 19 februari 2018 Date : Date : Date :
Permintaan yang sudah disetujui di copy 4 rangkap : untuk logistic, keuangan, pembuat, admin