Nomor rekam medis :

Nama pasien :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN KAMAR BERSALIN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Tanggal : ...................................... Jam : ........... Wib Umum / Asuransi

Ruang Rawat : ......................................................... DPJP : .......................................................................

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Autoanamnesa : ................................................................................................................................................................
Alloanamnesa : ..................................................................................................................................................................
Riwayat kehamilan sekarang
..........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit pasien
..........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Riwayat konsumsi obat :  Tidak  Ada .................................................................................................
Riwayat operasi :  Tidak  Ya
Riwayat transfusi :  Tidak  Ya, berapa kali :............................. Golongan
darah : ........................
Golongan darah suami : ............
Reaksi transfusi  Ya, reaksi yang timbul : ...........................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak Ada  Tidak Tahu  Asma  Hipertensi  Jantung  Diabetes Melitus  lain - lain ..............................
RIWAYAT MENSTRUASI
Apakah pasien hamil :  Tidak  Ya : Hari Pertama haid terakhir (HPHT) : .................................................
Taksiran Persalinan : ..................................................
RIWAYAT OBSTETRI
Hamil Persalinan Nifas
ke : Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan persalinan

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA (KB)

Melaksanakan KB :  Tidak  Ya, Jenisnya :............................................
Rencana yang akan datang :.....................................................................................
RIWAYAT IMUNISASI TETANUS TOXOID (TT)
 Tidak  Ya
RIWAYAT ALERGI
 Tidak  Ya
Jenis Alergi  Obat : ……………. Reaksi Alergi : ………………  Makanan : …………… Reaksi Alergi : ………......
 Lain-lain : …………… Reaksi Alergi : …………….  Gelang tanda alergi dipasang (bewarna merah)
RIWAYAT PRENATAL
 Pernah sakit  Pendarahan  Muntah berlebihan
 Berhubungan Badan/Koitus  Minum Obat/Jamu/Minuman Keras/Merokok
RIWAYAT ANTENATAL
Jumlah Kunjungan antenatal :......................
Tempat Kunjungan antenatal :  RS  Klinik  RB Sebutkan..........................................
RIWAYAT GINEKOLOGI

A/RM/116/2019
 Infertilitas  Infeksi virus  PMS  Cervisitis kronis  Mioma uteri  Polip servik  Kanker kandungan  Operasi
kandungan  Endometriosis  Pemerkosaan  Post Coitus bleeding  Lain-lain : ...................................................
 Flour Albus :  Tidak  Ya,  Gatal :  Tidak  Ya,  Bau :  Tidak  Ya,  Warna : .......................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ................................................................ Berat Badan : .......... Kg Tinggi Badan : ……… cm
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Soporous/Koma ...........................
GCS : E...... M...... V......
Tanda-Tanda Vital : TD : .............. mmHg Nadi : ……..... x/mnt
RR :............... x/mnt Suhu : ….......⁰C
PEMERIKSAAN KHUSUS OBSTETRI
Mammae Pemeriksaan Genetalia :
Mammae Membesar :  Tidak  Ya Inspeksi : Pengeluaran pervaginam :  Tidak  Ya
Kondisi Areolla mammae : ................................................ Banyaknya : ................ cc
Papilla Mammae :  Inverted  Datar  Exterted Konsistensinya :  Encer  Gumpalan/stolsel  Keputihan
Kolosterum keluar :  Tidak  Ya  Darah  Darah lendir
Abdomen Inspekulo Vagina :  Tidak  Ya
Inspeksi Portio :  Licin  Merah  Erosi
Membesar : .............................................  Keputihan, Warna : .....................
Linea :  Alba  Nigra  Air ketuban, Warna : ...................
Striae :  Albicans  Lividie Periksa Dalam
Luka Bekas Operasi :  Tidak  Ya, Lokasi di :......... Uretra :  Normal  Abnormal :....................................
Palpasi Vulva :  Pembengkakan kelenjar bartolini  Tidak  Ada
Leopold I : TFU :.................. Teraba :................... Vagina :  Licin  Benjolan
Leopold II : Kanan:.......................Kiri:................. Portio :  Tebal  Tipis  Lunak  Kaku
Leopold III : Bagian Bawah Terisi : Pembukaan : .................... cm
Leopold IV :  Konvergen  Sejajar  Divergen Ketuban :  Positif  Negatif, Warna : ......... Jam : .......wib
Cekungan pada perut :  Tidak  Ya Selaput ketuban :  Ada  Tidak Ada
Nyeri tekan :  Tidak  Ya Sarung Tangan Lendir Darah (STLD) :  Positif  Negatif
Taksiran Berat Janin : ......................... gr Bagian terendah : ............................................................
HIS / Kontraksi : ...... x/10 mnt  Teratur  Tdk teratur Penurunan bagian terendah : Hodge : ...............................
Durasi : ......... detik  Kuat  Sedang  Lemah UUK/Sacrum : .................................................................
DJJ :  Punctum Maximum  Lainnya.................. Ekstremitas atas :  Oedema  Normal
Frekuensi : ............... x/mnt Ekstremitas Bawah :  Oedema  Normal

ASESMEN NYERI
Nyeri  Tidak  Ya
Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar
Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
Durasi nyeri :  < 30 menit  > 30 menit
Nyeri Mempengaruhi :  Tidur  Aktifitas Fisik  Konsentrasi  Emosi  Nafsu Makan
Skala nyeri Wong Baker Faces : Skor..................

SKRINING NUTRISIONAL
No MALNUTRITION SCREENING TOOL / (MST) Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diingnikan dalam 6 bulan terakhir ?
a. tidak ada penurunan berat badan 0 Hasil skrining :
b. tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien
 1-5 kg 1 dengan diagnosis / kondisi khusus
 6-10 kg 2 dilaporkan ke dietisen)
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena yang tidak nafsu makan ?
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor .........

STATUS BUDAYA DAN SPIRITUAL

Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap kehamilan :  Ya  Tidak
Pantangan makan  Ya  Tidak
Kebiaasan merokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
A/RM/116/2019
Obat tidur/narkoba  Ya  Tidak
Olahraga  Ya  Tidak
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  lain-lain………

SKRINING KEMAMPUAN FUNGSIONAL SKRINING RISIKO JATUH (MORSE)

(BARTEL INDEKS)
NO Aktifitas yang dinilai Skor Faktor Risiko Skala Poin Skor
0 5 10 pasie
1 Makan n
2 Berubah sikap dari berbaring ke duduk/dari Apakah ada riwayat jatuh Ya 25  
kursi roda ke bed (dalam waktu dekat atau 12 Tidak 0  
3 Mandi bulan terakhir)
4 Berpakaian Apakah mempunyai diagnosis Ya 15  
5 Membersihkan diri sekunder (≥ 2 diagnosis Tidak 0  
6 Berpindah/berjalan medis)
7 Toileting (masuk keluar toilet) Alat bantu Berpegangan pada perabot 30  
8 Naik turun tangga Tongkat/alat penopang 15  
9 Mengendalikan buang air kecil
Tidak ada/ kursi roda/ 0  
10 Mengendalikan buang air besar
perawat/ tirah baring
Total Skor
Terpasang infus Ya 20  
Nilai 0 = bila pasien tidak dapat melakukan
Tidak 0  
Nilai 5 = bila pasien dibantu untuk melakukannya
Gaya berjalan Terganggu 20  
Nilai 10 = bila pasien mandiri
Lemah 10  
Hasil skrining :
 Ketergantungan total = Total skor (0-20) Normal/tirah 0  
baring/imobilisasi
 Ketergantungan sebagian = Total skor (21-99) Status mental Sering lupa akan 15  
 Mandiri = Total skor (100) keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0  
(Lakukan asesmen ulang pada CPPT)
sendiri
    Total
Hasil skrining :
 Resiko tinggi = ≥ 45
 Resiko sedang = 25 – 44
 Resiko rendah = 0 – 24
(Lakukan asesmen ulang pada lembar asesmen ulang risiko jatuh)
STATUS PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Status emosional :  Tenang  Cemas  Sedih  Takut  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain, sebutkan...................
Afek :  Datar  Tumpul  Tidak sesuai
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Status pernikahan :  Single  Menikah  Bercerai
Pendidikan :  SD  SLTP  SLTA  Akademi  Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain.............................
Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/POLRI  Lain-lain, sebutkan....................................
Apakah pasien bekerja di tempat yang berisiko :  Tidak  Ya, Dimana....................................................................
Status ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang
KEBUTUHAN EDUKASI
 Diagnosa penyakit  Proses persalinan  Tindakan  Diet dan nutrisi
 Obat-obatan  Penunggu/pendamping persalinan
MASALAH KEPERAWATAN
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

RENCANA ASUHAN
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Perawat/Bidan yang melakukan asesmen Verifikasi DPJP
Tanggal........................................Jam..................wib Tanggal...........................................Jam......................wib

A/RM/116/2019
(nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)

A/RM/116/2019
A/RM/116/2019