PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

1. FUNGSI
A. Untuk menegakan masalah keperawatan
B. Untuk menegakan rencana tindakan yang tepat
C. Agar penggumpulan data tentang status kesehatan pasien dapat dilakukan secara sistimatis, menyeluruh, akurat, singkat dan
berkesinambungan
2. PETUNJUK UMUM
A. Kolom identitas diisi sesuai aturan umum
B. Gunakan istilah/singkatan yang sudah dibakukan
3. PETUNJUK KHUSUS
A. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama saat masuk RS
Alasan dirawat/keluhan utama yang menyebabkan pasien datang kerumah sakit untuk minta pertolongan
 Keluhan utama saat dikaji
Keluhan utama saat perawat ruangan mengkaji/ saat pasien sampai diruangan rawat inap
B. Riwayat sosial
 Hubungan orang tua dan bayi, diceklist sesuai pengkajian
 Orang terdekat yang bisa dihubungi, ciceklist sesuai pengkajian
 Struktur keluarga (genogram tiga generasi), Diisi sesuai pengkajian
C. Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Selama kehamilan, diceklist sesuai pengkajian
pemeriksaan Antenatal Care adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil

Hingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinnya kesehatan reproduksi secara wajar
  Saat kelahiran, diceklist sesuai pengkajian
Forsef adalah alat yang digunakan untuk membantu mengeluarkan bayi saat persalinan. Bentuknya menyerupai sepasang sendok besar
 Setelah kelahiran, diceklist sesuai pengkajian
Apgar skore adalah metode yang digunakan untuk mengkaji kesehatan neonatus/bayi baru lahir
Warna kulit nilai 0 nilai 1 nilai 2 akronim

WARNA KULIT seluruhnya biru warna kulit normal warna kulit tubuh , Appearance
Merah muda, tapi tangan dan kaki me
Tangan dan kaki kebiruan rah muda, tidak ada
sianosis
DENYUT JANTUNG tidak ada kurang dari 100X/menit lebih dari 100X/menit Pulse
RESPON REFLEKS tidak ada respon terhadap meringis/menangis lemah meringis/bersin/batuk Grimace
Stimulasi ketika distimulasi saat stimulasi saluran
napas

TONUS OTOT lemah/tidak ada sedikit gerakan bergerak aktif Aktivity

PERNAPASAN tidak ada lemah/tidak teratur menangis kuat, per- Respiration

Napasan baik dan

Teratur

a. Berat badan waktu lahir, diisi sesuai pengkajian

b. Resusitasi, apakah dilakukan atau tidak
c. Trauma lahir, apakah ada atau tidak
D. Pemeriksaan fsik
 Keadaan umum
Diisi sesuai pengkajian, pasien tampak lemah, sedang atau baik
 Lingkar kepala, lingkar perut, panjang badan, lingkar dada dan berat badan saat dikaji , diisi sesuai pengkajian
 Refleks
Reflex moro : lengan terangkat ke atas dan ke bawah, terkejut (memeluk).
Reflex rooting : menoleh kearah sentuhan, rangsangan pada pipi dan bibir.
Rflex babinski : reflex kaki menendang, bila telapak kaki digesek dengan jari kita.
Reflex tonic neck : kepala menengadah

 Kulit ,Diceklist sesuai pengkajian

Jaundice adalah peningkatan kadar bilirubin total pada minggu I kelahiran. biasannya menyebabkan kulit bayi, mata dan mulut berwarna
kuning
 Sianosis, diceklist sesuai keadaan pasien
Sianosis adalah manifestasi tanda kondisi atau penyakit dan ditandai dengan warna biru dikulit atau selaput lendir karena kekurangan
oksigen dalam darah atau jaringan seseorang
 Tanda lahir, diceklist sesuai keadaan pasien
 Kemerahan (Rash) , diceklist sesuai keadaan pasien
 Tugor kulit, diceklist sesuai keadaan pasien
Elastis adalah mudah berubah bentuknya dan mudah kembali ke bentuk asal atau lentur
Edema adalah istilah medis untuk retensi cairan dalam tubuh. Penumpukan atau akumulasi cairan menyebabkan jaringan yang terkena
menjadi bengkak
 Suhu tubuh, diisi sesuai pengkajian
 Tonus/aktivitas, diceklist sesuai pengkajian
Lethargi adalah suatu keadaan di mana terjadi penurunan kesadaran dan pemusatan perhatian serta kesiagaan. Kondisi ini juga seringkali
dipakai untuk menggambarkan saat seseorang tertidur lelap, dapat dibangunkan sebentar namun kesadaran yang ada tidak penuh, dan
berakhir dengan tertidur kembali.
 Menangis, diceklist sesuai pengkajian
 Gambaran wajah, diceklist sesuai keadaan pasien
Simetris adalah bagian kanan sama panjang dan sama besar dengan bagian kiri
 Asimetris adalah bagiankanan tidak sama panjang dan sama besar dengan bagian kiri
 Caput succedeneum, apakah ada atau tidak
Caput succedeneum adalah edema kulit kepala anak yang terjadi karena tekanan dari jalan lahir kepada kepala anak. Atau pembengkakan
difus, kadang-kadang bersifat ekimotik atau edematosa, pada jaringan lunak kulit kepala, yang mengenai bagian kepala terbawah, yang
terjadi pada kelahiran verteks. Karena tekanan ini vena tertutup, tekanan dalam vena kapiler meninggi hingga cairan masuk ke dalam
jaringan longgar dibawah lingkaran tekanan dan pada tempat yang terendah.
 Sefal hemetoma, apakah ada atau tidak
Sefal hemetoma adalah perdarahan sub periosteal akibat kerusakan jaringan poriestum karena tarikan atau tekanan jalan lahir dan tidak
pernah melampaui batas sutura garis tengah.
 Kepala/leher , diceklist sesuai pengkajian
Fontanel anterior adalah bagian lunak di antara pelat tengkorak kepala pada bagian atas dan belakang kepala bayi
Anterior adalah bagian depan.
 Mata, diceklist sesuai keadaan pasien
Sekresi adalah proses pengeluaran zat yang masih diperlukan tubuh oleh suatu kelenjar, misalnya hormone atau enzim. Manusia memiliki
organ atau alat-alat ekskresi yang berfungsi membuang zat sisa hasil metabolisme
Ikterik adalah keadaan transisional normal yang mempengaruhi hingga 50% bayi aterm yang mengalami peningkatan progresif pada kadar
bilirubin tak terkonjugasi dan ikterus pada hari ketiga (Myles, 2009). Ikterus adalah kadar bilirubin yang tak terkonjugasi pada minggu
pertama > 2 mg/dl

 Telinga. Diceklist sesuai keadaan pasien

Kongenital adalahhadir pada kelahiran (bawaan lahir), penyebabnya mungkin genetik atau non-genetik (infeksi, kimia, fisik).
 Mulut, diceklist sesuai keadaan pasien
 Hidung, diceklist sesuai keadaan pasien
 Thorak, diceklist sesuai keadaan pasien
 Suara/ napas diceklist sesuai keadaan pasien
Rales adalah bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi. Suara rales
Tidak hilang bila pasien disuruh batuk. (misalnya broncitis, jantung, pnemoni, t.b.c.)
 Wheezing adalah bunyi musikal terdengar “ngiii...ik” atau pendek “ngiik”. Yang bisa didapat pada fase inspirasi dan atau ekspirasi, bahkan
Biasannya lebih jelas pada saat ekspirasi. Wheezing terjadi karena adannya eksudat lengket tertiup aliran udara dan bergetar
Nyaring. ( misalnya asma atauempisema)
Ronkhi adalah nadannya rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi dan ekspirasi. Ciri lain ronkhi adalah akan hilang pada saat
Pasien disuruh batuk. Ronkhi terjadi akibat terkumpulnya cairan mucus dalam trakhea atau bronkus-bronkus besar.(misalnya
Pada edema paru)
 Pernapasan, diceklist sesuai keadaan pasien
 Down Score pada neonatus, diisi sesuai keadaan pasien
Retraksi adalah otot2 yang tertarik tajam ke belakang
Air entry adalah keluar masuk udara
 Jantung , diceklist sesuai keadaan pasien
 Abdomen, diceklist sesuai keadaan pasien
 Umbilikus, diceklist sesuai keadaan pasien
Inflamasi adalahInfalamasi atau peradangan adalah bengkak kemerahan, panas, dan nyeri pada jaringan karena cedera fisik, kimiawi,
infeksi, atau reaksi alergi.
 Genitalia, diceklist sesuai keadaan pasien
 Anus, diceklist sesuai pengkajian
Imperporata adalah anus imperforata disebut sebagai malformasi anorektal, adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus
tidak sempurna, termasuk Agenesis ani, Agenesis rekti dan Atresia rekti. Insiden 1:5000 kelahiran
Atresia adalah kelainan kongenital anus dimana tidak terdapatnya lubang anus karena kegagalan pemisahan kloaka pada masa embrional.
 Ekstremitas atas, diceklist sesuai keadaan pasien
Fleksi adalah gerak menekuk atau membengkokkan.
Paralyse adalah peristiwa yang biasanya ditandai dengan ketidakmampuan untuk berbicara atau bergerak.
Sindaktil adalah Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak tangan menjadi berbentuk seperti
kaki bebek atau angsa (webbed fingers).
Polydaktil adalah suatu kelainan yang diwariskan oleh gen autosomal dominan P yang dimaksud dengan sifat autosomal ialah sifat
keturunan yang ditentukan oleh gen pada autosom.
  Ekstremitas awah, diceklist sesuai keadaan pasien
 Tes diagnostik, diceklist sesuai data pasien
E. Masalah keperawatan , dipilih diagnosa yang bisa ditegakan dari hasil pengkajian yang ada
- Kekurangan adalah tidak adekuatnya dalam jumlah, derajat atau kwalitas, detektif dan tidak cukup
- Gangguan adalah teragitasi, terputus, dipengaruhi oleh
- Kerusakan adalah membuat lebih buruk, lemah, rusak, berkurang, menyimpang
- Tidak efektif adalah tidak menghasilkan efek yang diharapkan
- Kerusakan pertukaran gas adalah suatu kondisi dimana individu mengalami secara aktual maupun potensial penurunan pemasukan gas (
oksigen dan karbon dioksida ) antara alveoli paru-paru dan sistim vaskular
- Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi dimana seseorang mengalami atau berada pada resiko kerusakan jaringan epidermis dan
dermis
F. Nama/paraf petugas,
Setiap pencatatan yang dilakukan oleh satu orang petugas ditutup dengan tanda tangan dan nama jelas perawat yang bersangkutan
DICKY EVRIALDI
DICKY / TKJ