Nama staf medis yang dinilai : _________________________
keterangan penilaian : 1 : SK : sangat kurang 2 : K : kurang 3 : B : Baik 4 : SB : Sangat Baik Isilah dengan tanda di salah satu kolom yang menurut anda dapat mewakili penilaian anda pada salah satu staf medis yang dinilai. NO PARAMETER 1 2 3 4 ASUHAN PASIEN 1. Memberi asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif 2. Memberi edukasi kepada pasien 3. Memahami kebutuhan unik pasien end of life 4. Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 5. Memahami dan menghargai privasi pasien 6. Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion 7. Kesadaran akan keterbatasan diri PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM 8. Kemampuan menegakkan diagnosis 9. Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 10. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnosis 11. Penerapan Evidence Based Medicine (EBM) dalam asuhan pasien 12. Kemampuan terhadap espaek psikososial dan penyakit HUBUNGAN ANTAR MANUSIA 13. Komunikasi dengan pasien 14. Komunikasi dengan keluarga pasien 15. Komunikasi verbal dengan sejawat 16. Komunikasi tertulis dengan sejawat 17. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya 18. Kemudahan diakses PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 19. Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan profesionalitas 20. Komitmen unutk secara terus menerus mengembangkan praktik-praktik etika 21. Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat PRAKTEK BERBASIS SISTEM 22. Pemahaman terhadap peraturan peundang-undangan tentang pelayanan kesehatan 23. Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan di Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga