Nama :

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR Tgl.Lahir: L/P

No RM :

SUBJEKTIF
1. Riwayat Prenatal
 Anak ke :… Umur Kehamilan: ……………………..minggu
 Riwayat penyakit ibu :
 DM  Hipertensi  Jantung  TBC  Hep B  Asma  PMS  alergi…  lainnya…
 Riwayat pengobatan ibu : …
2. Riwayat Intranatal
 Diagnose ibu : ...
 Tgl Lahir : ... Pukul: …
 Cara persalinan :
 spontan belakang kepala  spontan bracht  Lovset Mauriceau  Vacum  Forcep  SC  lainnya…
 Tali pusat :  segar  layu  simpul
 Placenta :  kalsifikasi  kelainan…
3. Faktor resiko infeksi
 Mayor :
 ibu demam ≥38ºC  KPD > 24 jam  ketuban hijau  korioamniotis  fetal distress
 Minor :
 KPD > 12 jam  asfiksia  BBLR  ISK  UK < 37 mg  gemelli  keputihan  ibu temp> 370C

OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
Kondisi saat lahir:  segera menangis  tidak segera menangis APGAR score:…………………
Gerak:…………………… tangis :…………….. Warna kulit : …………………..
HR : x/mnt suhu : ºC
RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary refill :  < 2 detik  > 2 detik

2. Ukuran antropometri :
BB : gram PB : cm LK : cm LD: cm

3. Pemeriksaan fisik

Kepala :  simetris  asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  anencephali

 Microcephali  hydrocephalus  lainnya…

UUB :  datar  cembung  cekung  lainnya…

Mata :  normal  anemia  ikterus  sekret  lainnya…

THT :  normal  NCH  cianosis  sekret  lainnya…

Mulut :  normal  labioschizis  labiopalatoshizis  labiogenatopalatoschizis

 Mukosa : warna… refleks hisap  lainnya…
Thorax :  normal  Retraksi  Bronchos  lainnya…

Abdomen :  normal  distensi  Bising usus  lainnya… .

Tali pusat :  segar  layu  lainnya…

Punggung :  normal  spina bifida  gibus  lainnya…

Genetalia : ♂ kelainan….............  hemaphrodit

 ♀ kelainan................  lainnya...

1
 Nama :
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR Tgl.Lahir: L/P

No RM :
Anus : ada  tidak ada

Ekstremitas:  simetris  asimetris  refleks morro +/-  lainnya…

Kulit :  turgor…..........  kutis marmorata  sianosis  ikterus +/- krammer ……………

 perdarahan  hematoma  sklerema  lainnya...

Kesimpulan data penunjang

1. Laboratorium :

2. Radiologi :

ANALISIS / DIAGNOSIS

Tanggal Jam Profesi Penatalaksanaan Paraf &

nama terang