Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi :IRNA / IRJA*
RAWAT JALAN Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
*coret yang tidak perlu
Alergi Tidak Ya, sebutkan :
Perawat
Status General
KondisiUmumBaik TampakSakitSesakPucatLemahKejangLainnya : __________________________________
Jantung Paru
Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________
Palpasi : Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
Thrill Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
Gallop Bising :
Dokter
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)
Informasi Tambahan
Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RSTujuan yangDihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
Ketiadaan fasilitas & Sarana Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga
Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairanyang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. ..............................................................jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................
Dokumen yang disertakan : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..................................................
Lainnya : .....................................................................................................................................................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)
Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............. ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
UnitTujuan Nama Petugas Unit Tujuan yangDihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
Kondisi Klinis Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam ......................
Permintaan Pasien/Keluarga
KategoriPasien Transfer : Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. ..............................................................jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................
B:
R:
Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*