RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

ASESMEN AWAL PASIEN Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
RAWAT JALAN Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrining Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*  Underweight ( < 18.5 )  Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2  Normal ( 18.5 – 24.99 )  Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHg Nadi : _____ x/menit RR : _____ x/menit Suhu : _____ OC
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Anamnesis

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Status General
Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya :
__________________________________
Jantung
Inspeksi : _____________________________ Paru
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Inspeksi : ___________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Palpasi : _________________________
Perkusi : _____________________________ Perkusi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 ) Auskultasi : ________________________
 Gallop  Bising :
Dokter

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Informasi Tambahan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama : Nama :

 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

Nama Terang &

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
LEMBAR CATATAN No RM :
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
LEMBAR TRANSFER No RM :
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
 Pemeriksaan Penunjang  Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer : Jenis Ambulan
 Level 0  Level 1  Level 2  Level 3  Transportasi  Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

a. ....................................................................................................... d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... ....................................... e. ....................................................................................................
c. ....................................................................................................... f. ....................................................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. .............................................................. jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. .............................................................. jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................
Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..................................................
 Lainnya : .....................................................................................................................................................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : ................................................

Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............. ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
Nama Pasien :
LEMBAR TRANSFER No RM :
 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam ......................
 Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. .............................................................. jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. .............................................................. jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Tanggal Nama Petugas
Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan

Tanggal Nama Petugas

Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015