Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir MESO

    Diunggah oleh

    YuiKim
    118 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan pengobatan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan lamanya pemberian. Data laboratorium juga dicatat untuk membantu analisis.

    Deskripsi Asli:

    monitor efek samping obat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan pengobatan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan lamanya pemberian. Data laboratorium juga dicatat untuk membantu analisis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    118 tayangan2 halaman

    Formulir MESO

    Diunggah oleh

    YuiKim
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi kesehatan lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan pengobatan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan lamanya pemberian. Data laboratorium juga dicatat untuk membantu analisis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

    PENDERITA
    Nama (Singkatan):

    Umur:

    Suku :

    Kode Sumber Data:

    Berat

    Pekerjaan:

    Badan:
    .........
    Kelamin (beri tanda X):
    Pria

    ..

    Penyakit Utama:

    .
    Kesudahan (beri tanda X)
    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dgn gejala sisa
    Belum sembuh
    Tidak Tahun

    Wanita :
    Hamil ,

    Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)

    TIdak Hamil..

    Gangguan Ginjal
    Gangguan hati
    Alergi

    Tidak tahu.

    kondisi medis lainnya


    factor industry: kimia,
    pertanian, dll

    EFEK SAMPING OBAT


    Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi:

    Saat/tanggal
    mula terjadi:

    Kesudahan E.S.O (beri tanda X)


    Tanggal:.

    Riwayat E.S.O yang pernah dialami:

    OBAT (obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat) ey: Ponstan ditulis ponstan
    jangan asam mefenamat
    Nama (nama
    dagang/pabrik)

    1
    .
    2
    .
    3
    .
    4
    .
    5
    .
    6
    .
    7

    Bentuk
    sediaan

    Beri
    tanda X
    untuk
    obat yang
    dicurigai

    cara

    pemberian
    Dosis/wakt
    Tanggal
    u
    mulai

    Tanggal
    akhir

    .
    8
    .
    9
    .
    10..
    Keterangan
    tambahan
    (misalnya
    kecepatan
    timbulnya efek samping obat reaksi setelah obat
    dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
    mengatasi ESO:

    Data laboratorium (bila ada):

    Tanggal pemeriksaan:
    .tgl.20..
    tanda tangan pelapor

    ()

    Anda mungkin juga menyukai