PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 5326
BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
NOMOR :442/ /IX/2013

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Tigabelas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP : 19781101 200501 2 010
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Disebut pihak pertama
2. Nama : dr. H. R. PUJIANTO BASUKI
NIP : 19640131 200212 1 002
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KROYA I
Disebut pihak kedua

Pihak pertama telah menyerahkan obat kepada pihak kedua yang terdiri dari :

Nama Obat Satuan Jumlah No. Batch Kadaluwarsa

Fenobarbital 30mg Tablet 1000 Desember 2013
Dexamethasone 0.5mg Tablet 80.000

Pihak kedua telah menerima obat tersebut dalam keadaan lengkap dan benar untuk
pelayanan di Puskesmas Kroya I.
Berita Acara ini di buat rangkap empat (4) msing-masing untuk :
1. Kepala UPT Puskesmas Kroya I
2. Kepala UPT Puskesmas Sidareja
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
4. Kepala Instansi Perbekalan Kesehatan Kabupaten Cilacap
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyaerahkan

Kepala UPT Puskesmas Sidareja Kepala UPT Puskesmas Kroya I

dr. Eva Kordiana Surojo dr. H.R. Pujianto Basuki

NIP. 19781101 200501 2 010 19640131 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PERBEKALAN FARMASI

NO..................................

Berdasarkan hasil pemeriksa / penelitian obat kadaluarsa / rusak, Pada hari

Ini,........tanggal.........bulan.......... tahun...........kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cisi Dwi Asih
NIP : 19821013 201001 2 015
Nama Instansi : UPT Puskesmas Sidareja
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 49 Sidareja
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum
dalam daftar terlampir
Tempat melakukan pemusnahan : UPT puskesmas Sidareja
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
Acara ini di buat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2. Kepala Kesehatan Dinas kabupaten Cilacap
3. Arsip Puskesmas Sidareja

Sidareja............................

Karyawan yang membantu Yang membuat berita acara ini

Cisi Dwi Asih

Nip. 19821013 2001 2 015
................................................

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidareja

dr. Eva Kordiana Surojo

NIP. 19781101 200501 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
 SIDAREJA
Kode Pos. 53261

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yohanes Cristiono

NIP : 140803935

Menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini :

Nama : Cisi Dwi Asih, S. Far, Apt

NIP : 19821013 201001 2 015

Sudah melakukan scalling gigi dan pemeriksaan kesehatan gigi di UPT Puskesmas
Sidareja dan dinyatakan sehat.
Demikian Surat keterangan ini, untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Sidareja, 23 Mei 2011

Dokter Gigi Puskesmas Sidareja

drg. Yohanes Cristiono

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 5326
BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
NOMOR :
Pada hari ini.....tanggal....bulan....tahun.....yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : dr.
NIP :
Jabatan :
Disebut pihak pertama
4. Nama : dr.
NIP :
Jabatan :
Disebut pihak kedua
Pihak pertama telah menyerahkan obat kepada pihak kedua yaitu :
Serum Anti Bisa Ular Polivalen No. Batch........ ED……….Jumlah : 2 Ampul
Pihak kedua telah menerima obat tersebut dalam keadaan lengkap dan benar untuk
pelayanan di Puskesmas.
Berita Acara ini di buat rangkap empat (4) msing-masing untuk :
5. Kepala UPT Puskesmas .............
6. Kepala UPT Puskesmas Sidareja
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
8. Kepala Instansi Perbekalan Kesehatan Kabupaten Cilacap
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyaerahkan

Kepala UPT Puskesmas Sidareja Kepala UPT Puskesmas Cipari

dr. Eva Kordiana Surojo dr. Pentadi

NIP. 1978

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PERBEKALAN FARMASI

NO..................................

Berdasarkan hasil pemeriksa / penelitian obat kadaluarsa / rusak, Pada hari

Ini,........tanggal.........bulan.......... tahun...........kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cisi Dwi Asih
NIP : 19821013 201001 2 015
Nama Instansi : UPT Puskesmas Sidareja
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 49 Sidareja
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum
dalam daftar terlampir
Tempat melakukan pemusnahan : UPT puskesmas Sidareja
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
Acara ini di buat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
4. Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
5. Kepala Kesehatan Dinas kabupaten Cilacap
6. Arsip Puskesmas Sidareja

Sidareja............................

Karyawan yang membantu Yang membuat berita acara ini

Cisi Dwi Asih

Nip. 19821013 2001 2 015
................................................

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidareja

dr. Eva Kordiana Surojo

NIP. 19781101 200501 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yohanes Cristiono

NIP : 140803935

Menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini :

Nama : Cisi Dwi Asih, S. Far, Apt

NIP : 19821013 201001 2 015
Sudah melakukan scalling gigi dan pemeriksaan kesehatan gigi di UPT Puskesmas
Sidareja dan dinyatakan sehat.
Demikian Surat keterangan ini, untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Sidareja, 23 Mei 2011

Dokter Gigi Puskesmas Sidareja

drg. Yohanes Cristiono

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jl. Laks. Yos Sudarso No. 49 Telp. 0280 – 523118
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

NO. 442/178/VII/2011

Pada hari ini Selasa, tanggal 19 bulan Juli tahun 2011 kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Cisi Dwi Asih, S. Far, Apt
NIP : 19821013 201001 2 015
Nama Instansi : UPT Puskesmas Sidareja
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 49 Sidareja
Telah melakukan pemusnahan Resep pada UPT Puskesmas Sidareja yang telah
melewati
batas penyimpanan selama lima tahun yaitu resep dari tanggal 01 Agustus 2004 sampai
dengan tanggal 31 Desember 2007 seberat 60 kg.
Tempat di lakukan pemusnahan di UPT puskesmas Sidareja
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini di buat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Cilacap
2. Arsip Puskesmas Sidareja
Saksi-saksi
Sidareja, 19 Juli 2011
Yang membuat berita acara
1……………..

2. ……………… Cisi Dwi Asih, S. Far, Apt

NIP. 19821013 201001 2 015

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sidareja

dr. Eva Kordiana Surojo

NIP. 19781101 200501 2 010