BORANG

4
MELAKUKAN KOMUNIKASI DALAM PEMBERIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
BUKTI DOKUMEN
1
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jalan Laks. Yos sudarso No. 49 Telp (0280) 523118
Email : puskesmassidareja@gmail.com
SIDAREJA
Kode Pos 53261

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORM CONSENT)

PERSETUJUAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat : Desa ......................................................... RT ...................... RW ...................
Kecamatan ...............................................
Kabupaten ......................................

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya, saya selaku pasien secara
sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis :
....................................................................................................................................................

PERSETUJUAN KELUARGA / SUAMI / ISTRI

Nama :
Umur :
Alamat : Desa ......................................................... RT ...................... RW ...................
Kecamatan ...............................................
Kabupaten ......................................

Selaku keluarga/suami/istri telah mendapatkan penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan medik ata pelayanan tersebut.

Sidareja, ................................................
Yang memberi konseling Pasien Keluarga/Suami/Istri

No PENJELASAN YA TIDAK
1 Penjelasan tentang penyakit /kondisi pasien
2 Penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
a. Efek samping
b. Komplikas
3 Penjelasan kontrol ulang
 UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP PASIEN

Nama Pasien : ............................................. L / P Usia : ............................... Tahun / Bulan

Nama KK : ...................................................... Pasien : Baru / Lama
Pekerjaan : ......................................................
ASUHAN KEPERAWATAN Jenis Pasien : BPJS / Umum
Alamat : ...................................................... Nomor BPJS : ......................................................

TTD &
WAKTU /
PENGKAJIAN DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON / EVALUASI NAMA
JAM
JELAS