Formulir 1 : Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I :.................................. .............................................................

Alamat : .........................................................Kelurahan .. ..........................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten /Kota**..……………………………………..

Kode POS ...............

Jenis : Klinik / PraktekBersama / Praktek Perorangan**

Waktu Pelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Jam buka praktek : ………………………………………..

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

MulaiThn : MulaiThn : MulaiThn : Besaran :

Jmlpeserta :

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….…………………….. 2016
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai (boleh lebih dari satu), ** coret yang tidak perlu