KABUPATEN CILACAP BERITA ACARA PENERIMAAN HARIAN

BLUD PUSKESMAS SIDAREJA Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini Senin 4
November 2019, telah melakukan serah terima penerimaan harian BLUD Puskemas Sidareja Tanggal 04
November 2019 dengan rincan sebagai berikut :

1. Jumlah yang diserahkan oleh Bendahara Pnerima / Kasir adalah sebagai berikut :

No Kode akun Uraian akun Jumlah

1 Klinik umum
2 Capeng
3 Klinik Gigi
4 KIA
5 SKD
6 Haji
7 UGD
8 Rawat Inap
9 Persalinan
10 Ambulan
11 Laboratorium
12 Sewa
13 Parkir

Jumlah

2
Jumlah yang diserahkan oleh Bendahara Penerima / Kasir sebagaimana tersebut diatas oleh
pejabat Perbendaharaan dan setuju untuk disetorkan ke Rekening Kas BLUD. Demikian berita
acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyerahkan Yang meneriama

Bendahara Peneriamaan Pejabat Perbendaharaan

HARTATI, AMK TRI HARTATIK, S. E.

NIP. 19760528 200112 2 002 NIP. 196501131987032005
KABUPATEN CILACAP SURAT BUKTI SETOR ( SBS )
BLUD PUSKESMAS SIDAREJA
Nomor :
Bank : Tanggal :
No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar :

Dengan huruf :

Dengan rincian sbb

No Kode akun Uraian akun Jumlah
1 Klinik umum
2 Capeng
3 Klinik Gigi
4 KIA
5 SKD
6 Haji
7 UGD
8 Rawat Inap
9 Persalinan
10 Ambulan
11 Laboratorium
12 Sewa
13 Parkir

Jumlah

Uang tersebt diterima pada tanggal : 04 November 2019

Menyetujui, Disetor oleh

Pejabat Perbendaharaan Bendahara Peneriamaan

TRI HARTATIK, S. E. HARTATI, AMK

NIP. 196501131987032005 NIP. 19760528 200112 2 002