FORM EVALUASI KESESUAIAN PERES

BULAN :…………………

Persentase Obat
Jumlah Obat Yang Jumlah Obat Yang Yang Tidak Sesuai
NO Tersedia Di Tercantum Dalam Terhadap Analisis Masalah
Puskesmas ( A ) Formularium Formularium (A/B
x 100% )

Kepala Puskesmas Parenggean I Penanggung Jaw

dr. Mustafa P dr. Atma Anta

NIP. 19760809 200604 1 010 NIP. 198507102014
SI KESESUAIAN PERESEPAN TERHADAP FORMULARIUM
BULAN :………………………………………….

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Penanggung Jawab UKP Pengelola Gudang Obat

dr. Atma Antariksa Masriah,Amd AKG

NIP. 19850710201412 1 001 NIP.19840715200604 2 002
RMULARIUM

Evaluasi
 FORM EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM
BULAN :………………………………………….

Persentase Obat
Jumlah Obat Yang Jumlah Obat Yang Yang Tidak Sesuai
NO Tersedia Di Tercantum Dalam Terhadap Analisis Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Puskesmas ( A ) Formularium Formularium (A/B
x 100% )

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Penanggung Jawab UKP Pengelola Obat Puskesmas

dr. Hendra Sasmita dr. Purwati Kamuharti Agus, Amd. Farm

NIP. 19760809 200604 1 010 NIP. 19760809 200604 1 026 NRTKK. 19890904 201801 1
Evaluasi