Anda di halaman 1dari 1

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN TOGA

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi : -
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 1

dr. MUSTAFA P
PUSKESMAS
NIP.
PARENGGEAN I
197209262002121001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:

No Langkah Kerja Ya Tidak Keterangan


1 Apakah Petugas menyiapkan blangko pembinaan
TOGA ?
2 Apakah petugas mengunjungi kantor, sekolah &
masyarakat yang memiliki toga?
3 Apakah Petugas melakukan wawancara tentang
jenis TOGA dan manfaatnya ?
4 Apakah Petugas memberikan penyuluhan dan
memberikan saran perbaikan?

5 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil


kegiatan pembinaan dan membuat laporan
kegiatan?

Compiance rate ( CR ) = ………X 100% =……%


YA

( YA+TIDAK)

Parenggean, 2019

Auditor

Evita Anggreini, Amd, Kep


NIP. 19941026 201903 2008

Anda mungkin juga menyukai