PENILAIAN KETEPATAN WAKTU

PENYERAHAN HASIL
No Dokumen 013/DT/I/2018
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 9 Januari 2018
Halaman 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Ainsyah Harun
SIPATANA NIP : 19820811 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pemeriksaan :

No Jenis Penilaian KESESUAIN Keterangan

Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas laboratorium siap untuk memeriksa
spesimen ?
2. Apakah petugas penilai siap untuk mengamati dengan
membawa timer ?
3. Apakah petugas laboratorium pelaksana mulai
memeriksa spesimen ?
4. Apakah petugas laboratorium pelaksana membawa hasil
pemeriksaan ?
5. Apakah petugas laboratorium pelaksana
mendokumentasikan hasil pemeriksaan ?
6. Apakah petugas laboratorium pelaksana menyerahkan
hasil pemeriksaan kepada pasien ?
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Cholesterol
dalam waktu 15 menit ?
8. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Urin Rutin
dalam waktu 30 menit ?
9. Apakah petugas melakukan pemeriksaan BTA dalam
waktu 3 jam ?
10. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Malaria dalam
waktu 2 jam ?
11. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Golongan
Darah dalam waktu 15 menit ?
12. Apakah petugas melakukan pemeriksaan HB dalam
waktu 15 menit ?
13. Apakah petugas melakukan pemeriksaan IMS dalam
waktu 2 jam ?
 14. Apakah penyerahan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan
lamanya pemeriksaan ?
15. Apakah penyerahan hasil pemeriksaan SPS pukul
12.00 ?
16. Apakah petugas melakukan rujukan laborat apabila
pemeriksaan yang dibutuhkan tidak dapat dikerjakan ?
SKOR MAKSIMAL 16
NB : Jika dalam proses ini, ada 1 item tidak dilakukan maka dianggap tidak lengkap

Compliance Rate : …………………….. %

Ket. Skoring :

 Ya :
 Tidak :

Compliance Rate : ∑ Ya x 100 %

∑ Ya + ∑ Tidak

(Sumber : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015)

Auditor Auditee

(……………………………….) (……………………………..)