PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM YANG KRITIS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit : 31 Januari 2018

Halaman : 1/2

Unit : Laboratorium

Nama Petugas : Asnawi Sudrajat S.Kep

Tanggal Pelaksanaan :

No. KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas mendapatkan hasil

pemeriksaan Laboratorium yang kritis ?

2 Apakah petugas memeriksa kondisi spesimen ?

3 Apakah petugas melaporkan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis kepada dokter pengirim
specimen ?

4 Apakah Dokter menyuruh petugas laboraorium

memeriksa ulang dengan menggunakan
specimen yang baru jika kondisi klinis pasien
tidak sesuai dengan hasil Laboratorium yang
kritis ?

5 Apakah petugas memeriksa ulang spesimen ?

6 Apakah petugas mendapatkan hasil

laboratorium yang kritis ?

7 Apakah petugas melaporkan segera kepada

dokter pengirim spesimen ?

8 Apakah Dokter melakukan penanganan segera

untuk mengatasi hasil laboratorium yang kritis

Jumlah
 PENGAMBILAN SPESIMEN SPUTUM

No. :
Dokumen
DAFTA No. Revisi : 00
R
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman : 2/2

Compliance rate ( CR )

Compliance rate (CR) : ………………………… %

………………………….
Pelaksana/auditor

………………………….
 PENGAMBILAN SPESIMEN SPUTUM

No. :
Dokumen
DAFTA No. Revisi : 00
R
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman : 3/2