PEMERIKSAAN INDERA PENGLIHATAN DAN

PENDENGARAN
No. Dokumen : …../ /DT/…..

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
UPT PUSKEMAS Tanggal Terbit :

ANYAR Halaman : 1/1

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

. Berlaku
1 Apakah Petugas menerima pasien kunjungan baru/lama ?
2 Apakah petugas memeriksa persyaratan pasien ?
3 Apakah petugas menuliskan identitas pasien di buku
register ?
4 Apakah petugas pemeriksaan Pasien, meliputi: Anamnesis,
Pemeriksaan tanda vital, Pemeriksaan fisik, Penentuan
diagnosis, Penulisan resep, dan prognosis ?
5 Apakah petugas pemeriksaan Penunjang, meliputi:
melakukan pemeriksaan, menuliskan hasil pemeriksaan
dan membuat laporan ?
6 Apakah petugas memberikan dan Penyerahan Obat ?
7 Apakah petugas membuatkan rujukaan untuk tindak
lanjut pemeriksaan pada pasien ?

Anyar, ..............................
Auditee Pelaksana/Auditor

(.............................................) (.............................................)