LAYANAN TERPADU

No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku :
SEPAUK Halaman : 1/2

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien
dari petugas pendaftaran ?

2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang

periksa ?

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada

pasien ?

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik

kepada pasien (psikis bila perlu) ?

5 Apakah Petugas mengidentifikasi jenis penyakit

atau masalah kesehatan yang dihadapi
pasien ?

6 Apakah Petugas mengidentifikasi jenis penyakit

atau masalah kesehatan pada pasien yang
perlu ditangani team kesehatan lain ?

7 Apakah Petugas memberikan informasi mengenai

tindakan/pengobatan yang akan dilakukan
beserta resikonya ?

8 Apakah Petugas mengintegrasikan penanganan

pasien pada team kesehatan lain sesuai
dengan masalah kesehatan pasien ?

9 Apakah Petugas bersama team kesehatan lain yang

dimaksud tersebut di atas merencanakan
tindakan dalam penangan masalah
kesehatan pasien dengan
mempertimbangkan kemungkinan resiko
yang mungkin terjadi ?

10 Apakah Petugas mendokumentasikan rencana

tindakan dalam rekam medis pasien ?

11 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai

dengan rencana (baik tindakan medis
maupun pendidikan kesehatan) ?
 LAYANAN TERPADU
No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku :
SEPAUK Halaman : 1/2

12 Apakah Petugas melakukan evaluasi formatif

terhadap tindakan yang telah dilakukan?

13 Apakah Petugas berpesan kepada pasien untuk

datang kembali (control) bila permasalahan
pada pasien belum teratasi?

CR = .......%

Sepauk,
Pelaksana/Auditor

(.........)
 LAYANAN TERPADU
No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku :
SEPAUK Halaman : 1/2
 LAYANAN TERPADU
No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku :
SEPAUK Halaman : 1/2