FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang
..............................................................

Dengan ini, saya

Nama : .............................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................
Alumni : .............................................................
Tahun lulus : .............................................................
Anggota PDGI cabang : .............................................................
NA PDGI : .............................................................
STR No. : .............................................................
Masa berlaku STR : .............................................................
No. KTP/ NIK : .............................................................
Alamat Rumah : .............................................................
.............................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
2. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
3. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih
.......................................................

Pemohon

.......................................................