1

BAB I
LAPORAN KASUS

Tanggal : 19 November 2012

NRM : S 24/12
Nama Operator : Amanda Anggaraini
Nama Pasien : Rifal Sungkar

Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan adanya warna kecoklatan pada gusi bagian
depan terutama di rahang bawah. Warna kecoklatan tersebut muncul sekitar 4 tahun
ynag lalu hingga sekarang dengan tidak adanya perubahan bentuk dan ukuran. Pasien
mengaku mempunyai kebiasaan merokok sejak 5 tahun yang lalu hingga sekarang.
Menurut pasien, dia dapat menghabiskan sekitar 16 batang rokok per hari dengan
jenis rokok filter. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit.

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit / Kelainan DIAKUI DISANGKAL Keterangan

Penyakit Jantung 
Hipertensi 
Diabete Melitus 
Kelainan Darah 
Penyakit Hepar 
HIV+ / AIDs 
Kelainan Pernafasan 
(PPOK, TB, Pneumoni)
Kelainan GIT 
Penyakit Ginjal 
Penyakit Kelainan 
Atopsi (Asma, eksim, 
alergi, dll)
Alergi (makanan, obat, 
logam)
Hamil -
Kontrasepsi 
 2

Kebiasaan Buruk
Kebiasaan Diakui Disangkal Keterangan
Menyirih 
Minuman Alkohol 
Merokok  Jenis rokok filter, 16
batang perhari, sejak 5
tahun lalu sampai
sekarang

Pemeriksaan Ekstra Oral

1. Kelenjar Limfe Submandibula
a. Kanan : tidak teraba
b. Kiri : teraba, lunak, dan tidak sakit
2. Kelenjar Limfe Submental : tidak teraba
3. Kelenjar Limfe Servikal
a. Kanan : teraba, lunak, dan tidak sakit
b. Kiri : tidak teraba
4. Bibir : TAK
5. Wajah : Simetri
6. Sirkum Oral : TAK

Pemeriksaan Intra Oral

1. Mukosa bukal : Cheek biting di mukosa bukal kanan, sejajar oklusal gigi
molar 1 sampai molar 3
2. Mukosa labial : TAK
3. Palatum Durum : TAK
4. Palatum Molle : TAK
5. Lidah : TAK, Tidak terdapat coating pada dorsum dan ventral
6. Dasar Mulut : TAK
7. Gingiva : Adanya pigmentasi kecoklatan di gingiva bagian labial
anterior rahang atas dan rahang bawah, terutama bagian papila
interdental
8. Saliva : Konsistensi kental dan tidak halitosis
 3

Masalah Klinis
Terdapat lesi makula berwarna coklat kehitaman yang diffuse pada gingiva di
bagian labial, lesi tersebut sudah ada sejak empat tahun yang lalu tanpa perubahan
bentuk dan ukuran. Makula datar dan menyebar di permukaan gingiva anterior
rahang atas dan rahang bawah.
Diagnosis
Smoker’s melanosis (melanosis yang disebabkan karena kebiasaan merokok)
pada gingiva anterior rahang atas dan rahang bawah.

Diagnosis Banding
Pigmentasi Fisiologis
Melanoma Oral

Rencana Terapi
KIE :
- Instruksi pada pasien untuk menghentikan kebiasaan merokoknya.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa lesi ini tidak berbahaya.
 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.2 Smoker’s Melanosis

2.2.1 Definisi dan Etiologi
Pigmentasi endogen pada mukosa mulut sebagian besar disebabkan oleh
hemoglobin, hemosiderin, dan melanin. Hemoglobin menyebabkan perubahan warna
mukosa menjadi merah dan biru. Sedangkan hemosiderin terlihat berwarna coklat
dan merupakan deposit dari ekstravasasi darah, yang dapat terjadi sebagai suatu
akibat dari trauma atau kerusakan meknaisme hemostatik.1
Melanin merupakan pigmen dari tyrosine dan disintesis dalam melanosit,
yang kemudianberganti menjadi granul melaninke dalam sel basal yang berdekatan
untuk melindungi dari efek radiasi. Meningkatnya pigmentasi melanin terjadi ketika
melanosit mengalami oversintesis dan overpopulasi. Meningkatnya produksi
melanosit dapat disebabkan oleh berbagai macam mekanisme termasuk paparan sinar
matahari, oba-obatan, pituitary adrenocorticothropic hormone (ACTH), dan faktor
genetik yang berhubungan dengan sindrom tertentuPigmen exogenus biasanya
merupakan deposit trauma secara langsung ke dalam submukosa. Beberapa mungkin
dapat diabsorbsi dan disalurkan melalui darah, mengendap di jaringan ikat, terutama
di area yang mengalami inflamasi kronis seperti gingiva.1
Smokers melanosis adalah pigmentasi melanin dari membran mukosa
mulut biasanya terlihat pada perokok. Pada perokok berat menunjukkan pigmentasi
melanosis yang paling umum pada gingival.1 Hasil dari beberapa penelitian telah
secara konsisten menunjukkan hubungan yang kuat antara pigmentasi melanin dari
gingiva dan merokok dan hasil dari cross-sectional studi menunjukkan bahwa
prevalensi perkiraan berkisar antara 21% pigmentasi dan 90% di antara rokok
perokok.1,2 Smokers melanosis, istilah ini diciptakan oleh kembali Hedin pada tahun
1977. dan telah dihipotesiskan bahwa kondisi ini mungkin karena efek fisik asap
tembakau pada jaringan mulut oleh panas atau efek langsung dari nikotin
merangsang melanosit yang terletak di sepanjang basal sel-sel epitel untuk
menghasilkan melanosomes lebih, sehingga mengakibatkan deposisi peningkatan
melanin.
 5

Pigmentasi melanin pada kulit merupakan efek proteksi terhadap

kerusakan yang disebabkan sinar ultraviolet (UV). Melanin mampu mengikat zat
berbahaya. Paparan policyclic amine (seperti nikotin dan benzpyrenes) menunjukkan
stimulasi produksi melanin melalui melanosit yang diketahui dapat mengikat nikotin
dengan kuat. Produksi melanin pada mukosa oral perokok memberikan respon
proteksi terhadap beberapa substansi panas pada rokok tembakau.2
Smoker melanosis yang terjadi pada golongan etnis kulit hitam maupun kulit
putih, dimana meningkatnya pigmentasi yang berhubungan langsung dengan
kebiasaan merokok bergantung pada banyaknya jumlah rokok yang dihisap setiap
hari, jenis rokok yang dihisap, lama merokok dan cara seseorang menghisap rokok.
Pigmentasi gingiva meningkat sebanding dengan konsumsi tembakau.3 Nikotin
berperan dalam afinitas melanin yang terdapat pada kulit dan jaringan lainnya
(seperti mukosa mulut). Nikotin yang terdapat dalam rokok akan menstimulasi secara
langsung melanocytes untuk memproduksi melanosomes, dimana akan menghasilkan
peningkatan endapan pigmen melanin.4

2.2.2 Gambaran Klinis

Gambaran pigmentasi yang disebabkan tembakau ini menyerupai
pigmentasi fisiologis yang terdapat pada beberapa individu berkulit hitam. Lesi
biasanya berwarna coklat, datar dan irreguler; beberapa diantaranya menyerupai
konfigurasi geografik.1 Meskipun banyak permukaan mukosal yang terpengaruhi,
smoker melanosis paling sering mempengaruhi gingival anterior. Setiap perokok
biasanya mengalami hal tersebut, berbeda dengan perokok pipa pigmentasi biasanya
lebih sering terjadi pada komisura dan mukosa bukal. pada reverse smoker
perubahan mukosa biasanya terjadi pada palatum keras.2
Area pigmentasi ini meningkat signifikan pada tahun pertama dimulainya
kebiasaan merokok dan perubahan tersebut dihubungkan dengan jumlah rokok yang
dikonsumsi tiap harinya.2 Lesi ini tidak memiliki gejala, perubahan yang terjadi tidak
menunjukkan premalignat. Gigi pada smoker’s melanosis menunjukkan berwarna
coklat muda sampai coklat tua dan disertai dengan halitosis.4,5
 6

Gambaran Klinis smoker’s melanosis

2.2.3 Gambaran Histopatologis

Serupa dengan melanotik makula, spesimen biopsi pada area pigmentasi
menunjukkan peningkatan pigmentasi melanin pada lapisan sel basal di permukaan
epitelium. Biasanya beberapa pigmentasi melanin yang berkumpul tampak bebas
pada jaringan ikat superfisial dan melanophages yang menyebar.2 Lesi ini tidak
berpotensi terhadap keganasan.1

2.2.4 Perawatan
Berhenti merokok biasanya menunjukkan hilangnya melanosis selama
beberapa periode sampai beberapa tahun. Program berhenti merokok dengan
konsultasi dan dibantu oleh lingkungan keluarga akan memberikan keuntungan bagi
pasien. Menghentikan kebiasaan merokok yang diamati secara berangsur-angsur lesi
pigmentasi tersebut hilang lebih dari 3 tahun. Apabila lesi juga tidak menghilang dan
terjadi peningkatan densitas melanin serta peninggian permukaan sebaiknya
dilakukan biopsi untuk dapat mendeteksi perubahan ke arah malignan.1,2
Selain menghentikan kebiasaan merokok, berbagai macam perawatan estetis
untuk pigmentasi pada gingiva telah banyak dipaparkan diantaranya dengan
menggunakan bahan kimia dengan menggabungkan 90% phenol dan 95% alcohol
yang telah banyak digunakan untuk menghancurkan jaringan pada lapisan sel basal
yang mengalami pigmentasi, namun cara ini tidak digunakan lagi karena dapat
 7

membahayakan jaringan dan kemungkinan untuk kembali lagi mengalami

pigmentasi sangat cepat.6
Free gingival graft adalah prosedur bedah tambahan yang dapat dilakukan
untuk menghilangkan pigmentasi pada gingiva namun, kesesuaian warna dan adanya
garis batas merupakan masalah estetis yang nantinya akan diahadapi. Bur abrasi atau
deepitheliazation yaitu tehnik bedah dengan menggunakan bur telah digunakan juga
tetapi tehnik ini sulit untuk dikontrol kedalaman untuk pengambilan epitelnya serta
perdarahan dan rasa sakit setelah pembedahan juga harus diantisipasi.6
Laser ablation pada hyperpigmentation epitel merupakan metode perawatan
lain yang efektif untuk menghilangkan pigmentasi yang terjadi pada gingiva.
Berbagai macam laser dental yang telah digunakan dan berhasil menghilangkan
pigmentasi diantaranya adalah carbon dioxide laser, Nd : YAG laser, semiconductor
diode laser, argon laser selain itu sekarang dikenal alat laser non heat producing
lasers Er,Cr:YSGG yang efektif dan aman serta ketidaknyamanan setelah
pembedahan minimal dan penyembuhan luka yang cepat.6
Prosedur pembedahan dilakukan di bawah topical anestesi menggunakan
lidocaine cream 2,5% dan pilocorpine cream 2,5% diletakkan 5 menit sebelum
dilakukan tindakan dan diulangi selama prosedur untuk menstabilkan efek
analgesiknya. Ujung alatnya dipegang dengan jarak 1-1,5 menjauhi jaringan dengan
sudut 135-150 derajat terhadap ujung gagang dan permukaan yang akan di laser.
Prosesnya dimulai dari gingiva cekat yang mengalami pigmentasi selanjutnya naik
ke pertengahan tepi gingiva bebas sampai ke muccogingival junction. Ujung alatnya
digerakkan lurus garis vertical, naik dan turun dan bertindihan untuk mengambil
lebih banyak lapisan yang mengalami pigmentasi dan kemudian diarahkan ke mesial
dan distal.6
Pertama area pembedahan dilakukan pada gingival cekat, kedua, pada area
yang berdekatan dengan muccogingival junction, dan ketiga pada area yang dekat
dengan tepi gingival bebas. Area yang mengalami sebaiknya dihilangkan sebanyak
mungkin. Tahap kedua perawatan direkomendasikan pada pasien dengan pigmentasi
yang dalam dan prosedur diulang dalam dua minggu. Prosedur depigmentasi pertama
dilakukan selama 45 menit dan prosedur kedua dilakukan selama 15 menit. Setelah
proses deepiteliallisasi, bekas luka dari laser harus menggunakan dressing biologic
 8

dengan menggunakan air dan udara 11% dan 0,5 watt power. Ujung alatnya berjarak
1 cm menjauhi permukaan. Pada area luka yang besar dilapisi dengan protein
coagulum.6

2.2.5 Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang dapat dijadikan diagnosis banding untuk smokers
melanosis antara lain :
 Pigmentasi Fisiologis
Pigmentasi fisiologis merupakan lesi yang simetris dan persisten dan
tidak mengganggu struktur normal pada gingiva. Gambaran lesi ini dapat terlihat
pada semua individu dan tidak dibedakan pada jenis kelamin. Pigmentasi
fisiologis dapat terlihat pada semua bagian mukosa oral namun sering ditemukan
pada bagian gingiva.2
Pigmentasi fisiologis diakibatkan oleh peningkatan jumlah melanosit
namun tidak disertai dengan peningkatan jumlah melanin. Terlihat macula yang
berwarna kecoklatan dan menyebar seperti jala. Biasanya juga dapat terlihat pada
anak-anak dan tidak mengalami perkembangan.1,2

Pigmentasi Fisiologis

 Melanoma Oral
Melanoma adalah suatu neoplasma berasal dari sel melanosit yang
mengandung pigmen melanin. Melanosit secara embriologi dibentuk oleh sel-sel
neural crest dan bermigrasi seperti pada kulit, mata, sistem saraf pusat, genital
dan biasanya di tempat manapun selama perkembangan.4 Melanoma merupakan
 9

suatu cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan dapat dideteksi pada
regio kulit dan merupakan lesi primer intra oral. Perkembangan melanoma yang
agresif membuat melanoma menjadi maligna.4 Lesi ini memiliki prognosis yang
baik apabila terdeteksi dengan cepat sebelum terlihat menjadi lesi nodular yang
mengindikasikan invasi ke jaringan ikat yang dalam.1
Karena melanoma maligna sering tidak terdeteksi maka penemuan
klinisnya sering dihubungkan dengan lesi berpigmen jinak. Melanoma oral
sebagian besar makula, namun lesi nodular dan bahkan pedunkulata dapat terjadi.
Menimbulkan nyeri, ulserasi, dan perdarahan. Pigmentasi bervariasi dari coklat
gelap menjadi biru-hitam, namun, lesi mukosa berwarna putih terkadang terlihat,
dan eritema jika lesi mengalami inflamasi. Palatum dan gingiva maksila
merupakan area paling sering ditemukannya oral melanoma, tetapi mukosa bukal,
gingiva rahang bawah, dan lesi lidah juga dapat terdiidentifikasi. Melanoma
metastatik paling sering mempengaruhi lidah, rahang, dan mukosa bukal. Suatu
massa pada leher mungkin ditemukan, hal tersebut menunjukkan area metastasis,
jarang terjadi keculai pada tumor.4
Pada pemeriksaan klinis ditemukan adanya pigmen berwarna kehitam-
hitaman pada mukosa oral pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya pada
linggir alveolar, lidah, dasar mulut dan dapat terjadi pada rahang atas maupun
rahang bawah. Lesi biasanya tampak sebagai daerah pigmentasi yang dalam.
Sering disertai ulser dan perdarahan dan ukurannya cenderung untuk meningkat
secara progresif.7
Gejala dan juga tanda yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan
suatu lesi berpigmen adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih
gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas
dan tebal, pertumbuhan lesi dapat horizontal maupun vertikal, permukaan tidak
rata dan pada akhirnya terjadi ulser serta perdarahan.7
 10

BAB III
PEMBAHASAN

Pasien pria berusia 19 tahun mengalami perubahan warna kecoklatan pada

gusi bagian depan rahang atas dan bawah. Warna kecoklatan tersebut muncul sekitar
4 tahun ynag lalu hingga sekarang dengan tidak adanya perubahan bentuk dan
ukuran. Pasien mengaku saat kecil warna gusinya tidak seperti saat ini. Pasien
mempunyai kebiasaan merokok sejak 5 tahun yang lalu hingga sekarang. Menurut
pasien, dia dapat menghabiskan sekitar 16 batang rokok per hari dengan jenis rokok
filter. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa sakit. Belum ada usaha apapun yang
dilakukan pasien untuk mengembalikan warna gusinya agar kembali normal.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik. Hasil pemeriksaan kelenjar
limfe submandibula kiri dan kelenjar limfe servikal kanan teraba, lunak dan tidak
sakit. Pemeriksaan kelenjar submandibula kanan, sub mental, dan servikal kiri
seluruhnya tidak teraba. Secara ekstra oral bibir sehat dan normal, wajah simetris,
sirkum oral tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan intra oral, di daerah mukosa bukal
kanan terdapat cheek biting sejajar oklusal gigi molar 1sampai molar 3. Pada gingiva
ditemukan adanya pigmentasi kecoklatan di gingiva bagian labial anterior rahang
atas dan rahang bawah, terutama bagian papila interdental. Pasien mempunyai
kebiasaan merokok sejak 5 tahun yang lalu hingga sekarang, 16 batang rokok per
hari dengan jenis rokok filter. Sementara pada lidah bagian dorsum dan ventral,
palatum durum, palatum mole,dasar mulut tidak ditemukan adanya kelainan.
Konsistensi saliva agak kental dan pasien sedikit halitosis.

Pigmentasi gingiva akibat merokok pada

regio anterior maksila dan mandibula
 11

Temuan klinis menunjukkan adanya macula berwarna coklat kehitaman yang

diffuse pada gingiva di bagian labial, lesi tersebut sudah ada sejak empat tahun yang
lalu tanpa perubahan bentuk dan ukuran. Makula datar dan menyebar di permukaan
labial anterior rahang atas dan rahang bawah.
Dari anamnesa dan temuan klinis maka dapat ditegakkan diagnosis lesi
merupakan Smoker melanosis (melanosis yang disebabkan karena kebiasaan
merokok) pada gingiva anterior rahang atas dan rahang bawah. Meningkatnya
pigmentasi yang berhubungan langsung dengan kebiasaan merokok bergantung pada
banyaknya jumlah rokok yang dihisap setiap hari, jenis rokok yang dihisap, lama
merokok dan cara seseorang menghisap rokok. Pigmentasi gingiva meningkat
sebanding dengan konsumsi tembakau. Nikotin berperan dalam afinitas melanin
yang terdapat pada kulit dan jaringan lainnya (seperti mukosa mulut). Nikotin yang
terdapat dalam rokok akan menstimulasi secara langsung melanocytes untuk
memproduksi melanosomes, dimana akan menghasilkan peningkatan endapan
pigmen melanin.
Perawatan untuk lesi ini yaitu dengan menghentikan kebiasaan merokok yang
diamati secara berangsur-angsur lesi pigmentasi tersebut hilang lebih dari 3 tahun.
Instruksi pada pasien untuk menghentikan kebiasaan merokoknya. Apabila lesi juga
tidak menghilang dan terjadi peningkatan densitas melanin serta peninggian
permukaan sebaiknya dilakukan biopsi untuk dapat mendeteksi perubahan ke arah
malignan.
 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenberg MS, Glick M. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and Treatment.10

Edth.New York. BC decker. 1994:131-133
2. Neville B.W, Damn D.D, Allen C.M, Bouqout J.E. Oral and Maxillofacial
Pathology. 2nd Ed. Sounders. Philadelpia. 2002:274-275
3. Regezi J.A, Sciuba J.J, Jordan R.C. Oral Pathology. 4th Ed. Sounders. Philadelpia.
1999: 129-138
4. Hedin CA, Pindborg JJ, Axéll T. Disappearance of smoker's melanosis after reducing
smoking. J Oral Pathol Med. May 1993;22(5):228-30.
5. [Guideline] US Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to
prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern
Med. Apr 21 2009;150(8):551-5.
6. Suthprasertporn, S. Treatment of Gingival Melanin Hyperpigmentation by
Er,Cr:YSGG Laser: Report of 2 Cases. 2007. Thai Journal Periodontal. Vol 1.
46:55.
7. Collins B, Barner EL. Oral Malignant Melanoma. DDS. North Carolina.Maret 2008.
http://www.giovannimariagaeta.it/index.php?option=com_content&view=article
[diunduh pada tanggal 13 november 2012]