Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Raja Alam 2,RT.03 kecamatan Batu Putih, Berau
SURAT RUJUKAN UKS SD/SMP/SMA

Kepada : UGD/POLI ANAK/POLI GIGI Puskesmas Batu Putih


Mohon pemeriksaan / tindakan lebih lanjut kepada :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa Sementara :
.
Demikian Surat rujukan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Putih ........... 20
Petugas UKS,
Mengetahui,
Kepala/Guru Kelas
Rahmayani,A,md KG

__________________

Catatan : Harap ke Puskesmas didampingi oleh orang tua siswa/wali

DATANG TGL : . 20 JAM :

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Raja Alam 2 RT.03 kecamatan Batu Putih
SURAT RUJUKAN UKS SD/SMP/SMA

Kepada : UGD/POLI ANAK/POLI GIGI Puskesmas Batu Putih


Mohon pemeriksaan / tindakan lebih lanjut kepada :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa Sementara :
.
Demikian Surat rujukan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Putih ........... 20
Petugas UKS,
Mengetahui,
Kepala/Guru Kelas
Rahmayani,A,md KG

__________________

Catatan : Harap ke Puskesmas didampingi oleh orang tua siswa/wali

DATANG TGL : ..20 JAM :

Anda mungkin juga menyukai