DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BATU PUTIH Jln.Raja Alam 2,RT.03 kecamatan Batu Putih, Berau SURAT RUJUKAN UKS SD/SMP/SMA
Kepada : UGD/POLI ANAK/POLI GIGI Puskesmas Batu Putih
Mohon pemeriksaan / tindakan lebih lanjut kepada : Nama : Umur : Tahun Alamat : Diagnosa Sementara : . Demikian Surat rujukan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Batu Putih ........... 20 Petugas UKS, Mengetahui, Kepala/Guru Kelas Rahmayani,A,md KG
__________________
Catatan : Harap ke Puskesmas didampingi oleh orang tua siswa/wali
DATANG TGL : . 20 JAM :
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BATU PUTIH Jln.Raja Alam 2 RT.03 kecamatan Batu Putih SURAT RUJUKAN UKS SD/SMP/SMA
Kepada : UGD/POLI ANAK/POLI GIGI Puskesmas Batu Putih
Mohon pemeriksaan / tindakan lebih lanjut kepada : Nama : Umur : Tahun Alamat : Diagnosa Sementara : . Demikian Surat rujukan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Batu Putih ........... 20 Petugas UKS, Mengetahui, Kepala/Guru Kelas Rahmayani,A,md KG
__________________
Catatan : Harap ke Puskesmas didampingi oleh orang tua siswa/wali