SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

BERKALA PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas/Rumah Sakit ______________________

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Peserta didik :

Usia :

Kelas :

Berdasarkan penjaringan / pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah

dilaksanakan pada ______________________ di _________________________________
di dapatkan hasil pemeriksaan: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________.

Kediri, 20

( )

Nip.
 FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA KE ORANG TUA/WALI

Yth. Orangtua / Wali:

Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik, berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi untuk ditindaklanjuti orang
tua, guru dan petugas kesehatan.

Nama :_____________________________________

Kelas :_____________________________________

No Jenis Pemeriksaan Dalam Pemeriks Keterang

batas aan lebih an
normal lanjut/Ru
juk
1 Pemeriksaan Kebersihan Diri
2 Pemeriksaan Status Gizi
3 Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh,
tekanan darah, pernafasan, denyut
nadi, jantung dan paru)
4 Pemeriksaan Gangguan Kesehatan
Mata (ketajaman penglihatan, resiko
infeksi dan buta warna)
5 Pemeriksaan Gangguan Pendengaran
6 Pemeriksaan gangguan kesehatan gigi
dan mulut
7 Pemeriksaan gaya hidup
8 Pemeriksaan kebugaran jasmani
9 Pemeriksaan kesehatan mental
10 Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
11 Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi
Saran :

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS ____________________

Tanggal : ______________20 Tanda tangan Wali Kelas __________________________

PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
Sekolah :

Alamat Sekolah :

Kelas :

No Tanggal Nama Orangtua / Nama Anak Tanda

Wali Tangan

Kediri, 20

Mengetahui,

( )