FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas/ Klinik/ DPP …………………………………………

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada sekolah dimana siswa yang bersangkutan bersekolah,

Nama :

Usia :

Kelas :

Didapatkan hasil pemeriksaan yaitu :

Sehingga memerlukan rujukan/ penanganan lebih lanjut ke puskesmas/ rumah

sakit.

Pengelola UKS Puskesmas Sulili,

drg. Bertha Yestiani