SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah

dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________ didapatkan hasil pemeriksaan:___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________,

__________, Tanggal_____
Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

Cap

( Nama Jelas )
NIP.