Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit _____________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah dilaksanakan pada
…………. (Hari/Tanggal) _______________, di (Nama Sekolah)________________

Nama Siswa : ______________________

Usia : ______________________

Kelas : ______________________

Didapatkan hasil pemeriksaan : ____________________________________________________


______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Sehingga memerlukan rujukan / penangan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah Sakit.

________, Tanggal __________

Pengelola UKS Puskesmas / Sekolah

CAP

( Nama Jelas )
FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit _____________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah dilaksanakan pada
…………. (Hari/Tanggal) _______________, di (Nama Sekolah)________________

Nama Siswa : ______________________

Usia : ______________________

Kelas : ______________________

Didapatkan hasil pemeriksaan : ____________________________________________________


______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Sehingga memerlukan rujukan / penangan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah Sakit.

________, Tanggal __________

Pengelola UKS Puskesmas / Sekolah

CAP

( Nama Jelas )

Anda mungkin juga menyukai