No Sarana Fungsi

1 Timbangan dewasa Pemeriksaan berat badan

2 Pengukur tinggi badan Pemeriksaan tinggi badan
3 Sphygmomanometer dengan manset anak Pemeriksaan Tekanan darah
dan dewasa
4 Speculum telinga dengan ukuran kecil, Pemeriksaan Liang Telinga
sedang, besar
5 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus Pemeriksaan Tajam Penglihatan
6 Sudip lidah, logam panjang 12 cm Pemeriksaan Tenggorok
7 Tes buta warna (ISHIHARA) Pemeriksaan Buta Warna
8 Tas Kanvas tempat kit Tempat Kit
Absen 20 lembar (SD)
Blangko rujukan 100 lembar

12
13
14
15
16
17
 FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

didapatkan hasil
pemeriksaan :__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

sehingga memerlukan rujukan/ penanganan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah

Sakit.

__________, Tanggal_____
Pengelola UKS Puskesmas/Sekolah

Cap

( Nama Jelas )

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

didapatkan hasil
pemeriksaan :__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

sehingga memerlukan rujukan/ penanganan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah

Sakit.

__________, Tanggal_____
Pengelola UKS Puskesmas/Sekolah

Cap
( Nama Jelas )

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

didapatkan hasil
pemeriksaan :__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

sehingga memerlukan rujukan/ penanganan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah

Sakit.

__________, Tanggal_____
Pengelola UKS Puskesmas/Sekolah

Cap

( Nama Jelas )

FORMULIR RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit______________________

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan kesehatan peserta didik yang telah

dilaksanakan pada…………..(Hari/Tanggal)________________, di (Nama
Sekolah)_______________________

Nama Siswa :
Usia :
Kelas :

didapatkan hasil
pemeriksaan :__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

sehingga memerlukan rujukan/ penanganan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah

Sakit.

__________, Tanggal_____
Pengelola UKS Puskesmas/Sekolah
 Cap

( Nama Jelas )