SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan akan dilaksanakan pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Usia
Sekolah (BIAS). Mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan di bawah ini (dengan tanda √)
sebagai skrining awal status kesehatan anak.

IDENTITAS
Hari/Tanggal pengisian form
Nama Anak
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Nama Sekolah
Kelas

INFORMASI KLINIS
NO KRITERIA TIDA ADA SEBUTKAN
K ADA
1 Suhu
2. Riwayat Alergi
3 Riwayat kejang
4 Riwayat penyakit yg pernah diserita
5 Penyakit yg sedang diderita
6 Sedang dalam pengobatan dokter
7 Dalam 14 hari terakhir adakah:
Demam
Batuk
Pilek
Sakit Tenggorokan
Sesak nafas
Diare
Hilang penciuman/perasa

FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Apakah dalam 14 hari terakhir melakukan perjalanan luar negeri/luar kota* ? Jika ya, kapan?
___________________________________________________________

FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Apakah dalam 14 hari terakhir kontak dengan kasus terduga covid/kasus konfirmasi covid*? Jika ya,
kapan? ___________________________________________________

Bandung, ________________
Orang tua / Wali Murid

(_______________________)
 SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan akan dilaksanakan pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan Imunisasi Anak Usia
Sekolah (BIAS). Mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan di bawah ini (dengan tanda √)
sebagai skrining awal status kesehatan anak.

IDENTITAS
Hari/Tanggal pengisian form
Nama Anak
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Nama Sekolah
Kelas

INFORMASI KLINIS
NO KRITERIA TIDA ADA SEBUTKAN
K ADA
1 Suhu
2. Riwayat Alergi
3 Riwayat kejang
4 Riwayat penyakit yg pernah diserita
5 Penyakit yg sedang diderita
6 Sedang dalam pengobatan dokter
7 Dalam 14 hari terakhir adakah:
Demam
Batuk
Pilek
Sakit Tenggorokan
Sesak nafas
Diare
Hilang penciuman/perasa

FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Apakah dalam 14 hari terakhir melakukan perjalanan luar negeri/luar kota* ? Jika ya, kapan?
___________________________________________________________

FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Apakah dalam 14 hari terakhir kontak dengan kasus terduga covid/kasus konfirmasi covid*? Jika ya,
kapan? ___________________________________________________

Bandung, ________________
Orang tua / Wali Murid

(_______________________)