FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK

UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI PUSKESMAS SEI BAUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Nasional),
mohon kesediaan Bapak/Ibu orang tua/wali anak untuk mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining
awal status kesehatan anak :
Nama anak : Jenis Kelamin : L/P
NIK : Tanggal lahir :
Nama orangtua/wali : Pos Imunisasi :
Alamat :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu
2.
penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari
3.
terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang meminum
4.
obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang
sedang diberikan)
Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
5.
darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?
Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam
6.
perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus
suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

Keterangan:
1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat ditunda sampai
anak sehat kembali.
2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita kanker/gangguan ginjal/
gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka sebaiknya anak dikonsultasikan kepada
dokter ahli terlebih dahulu.
3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari