FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK

UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon

kesediaan
Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda () sebagai skrining awal status
kesehatan anak:
Nama anak :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Nama orangtua/wali :
No HP :
NIK Orang TUa :

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu
2.
penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari
3.
terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
4. Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang
meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan
yang sedang diberikan)
Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
5.
darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?
6. Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam
perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus
suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Lanjut Imunisasi TTD TTD

......................,................. 2022

Keterangan:
1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka
imunisasi dapat
ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau
menderita
kanker/gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat
kejang
maka sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu.
3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi
ditunda 14 hari