.

Format Skrining Vaksinasi COVID-19 Untuk Anak 6-11 Tahun

Nama : No HP:
Umur :
NIK :
No Pemeriksaan Hasil TindakLanjut
1 Suhu Suhu>37,5 C Vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan darah dengan mengunakan Manset Jika tekanan darah>140/90 mmHg pengukuran
Anak tekanan darah diulang 5-10 menit kemudian
Jika masih Tinggi maka vaksinasi ditunda dan di
rujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak Mendapat Vaksin lain( Vaksin JikaYa : Vaksinasi di Tunda
Rutin ) Kurang dari 2 minggu sebelumnya ?

2 Apakah Anak pernah sakit COVID 19 ? Jika YA ,Untyuk derajat Ringan dan sedang
Vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh
Untuk derajat berat Vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak JikaYa ,Vaksinasi ditunda ,di anjurkan untuk
dengan pasien COVID 19 ? Berobat
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau JikaYa : Vaksinasi ditunda dan dianjurkan untuk
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah berobat
atau diare ?
5 Apakah dalam 7 Hari terakhir anak pernah JikaYa : Vaksinasi ditunda sampai di nyatakan
mendapat perawatan RS Atau menderita sembuh
kegawat daruratan medis seperti sesak
napas,kejang,tidak sadar,berdebar
debar,pendarahan,hipertensi,tremor hebat
6 Apakah Aanak sedang menderita gangguan JikaYa : Vaksinasi ditunda sampai di ijinkan oleh
Imunitas (hiper imun: Auto imun,alergi dokter yang merawat
berat.dan defisiensi imun : Gizi buruk,HIV
Berat,keganasan) ?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya,vaksinasi disarankan di rumah sakit
pengobatan Imunopresan jangka panjang
( steroid lebih dari 2 minggu,sitostatika)?
8 Apakah Anak mempunyai Alergi berat Jika Ya,vaksinasi disarankan di rumah sakit
seperti sesak napas,bengkak,urtikaria, di
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya ?
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya,vaksinasi disarankan di rumah sakit
hemophilia / kelaian pembekuan darah ?
HASIL SKRINING: Paraf Petugas :
( ) LANJUT VAKSIN
( ) TUNDA
( ) TIDAK DIBERIKAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DILAKUKAN VAKSINASI COVID -19

( INFORMED CONSENT )
Yang bertandatangandibawahini :

Nama : …………………….
Umur : …………………….
Alamat : …………………….

Menyatakan bahwa saya SETUJU /TIDAK SETUJU ANAnaka saya dilakukan Vaksinasi Covid-19 karena setelah
dilakukan skrining dan riwayat penyakit anak saya tidak menderita penyakit yang serius( ObatRutin)
Dan tidak akan menuntut apapu resiko / sesuatu hal yang terjadi terhadap KegiatanVaksinasi yang dilakukan
terhadap anak saya pada saat ini dan dikemudian hari.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tampa paksaan dari pihak manapun .
Lubai Ulu, 2022
Yang membuatpernyataan

(…………………………)