KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

KLINIK PRATAMA POLKES 03.10.05 SUBANG

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas validasi

Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat
(Untuk dosis 2) : Jenis Vaksin yang diberikan pada dosis 1
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg
Dengan menggunakan manset anak pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID- 19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh. Derajat berat vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
dengan pasien COVID-19? minggu
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,
demam / batuk pilek / nyeri dianjurkan untuk berobat.
menelan / muntah / diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS/ dinyatakan sembuh
menderita kedaru-ratan medis seperti
sesak napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi,
tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
gangguan imunitas (hiperimun: auto diizinkan oleh dokter yang merawat
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
pengobatan imunosupresan jangka diizinkan oleh dokter yang merawat
panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah
berat seperti sesak napas, bengkak, sakit
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
HASIL SKRINING : Paraf petugas skrining:
□ LANJUT VAKSIN
□ TUNDA
□ TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin & No. Paraf petugas vaksin:
Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
HASIL OBSERVASI
□ Tanpa keluhan Paraf petugas observasi:
□ Ada keluhan
□ Sebutkan keluhan jika ada,… ……..