FORMAT SKRINING

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) S/D 11 (SEBELAS) TAHUN
(Berdasarkan KMK No.HK.01.07/MENKES/6688/2021, Tertanggal 13 Desember 2021)

A. RUANG TUNGGU
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA
NIK
TANGGAL LAHIR
NO.HP
ALAMAT
VAKSIN YANG
DIBERIKAN
PADA DOSIS 1
B. MEJA 1 (SKRINNING & VAKSINASI )
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu >37,5°C vaksinasi di TUNDA
Sampai sasaran sembuh
Jika Tekanan Darah ≥140 / 90mmHg
2 Tekanan Darah dengan pengukuran TD diulang 5 (lima) s/d 10
menggunakan manset anak (sepuluh) menit Kemudian. Jika masih
maka vaksinasi diTUNDA dan di
RUJUK
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapatkan
1 vaksin lain (vaksin rutin) kurang Jika Ya, Vaksinasi di TUNDA
dari 2 minggu sebelumnya?
Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi di TUNDA 1 bulan
2 Apakah anak pernah sakit setelah Sembuh. Untuk Derajat Berat
COVID-19 vaksinasi diTUNDA 3 bulan setelah
sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
3 kontak dengan pasien COVID- minggu.
19
Apakah saat ini anak menderita
4 demam atau batuk pilek atau Jika Ya, vaksinasi di TUNDA,
nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat.
Diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir
anak pernah mendapatkan
perawatan di RS atau menderita
5 kedaruratan medis seperti sesak Jika Ya, vaksinasi di TUNDA sampai
nafas, kejang, tidak sadar, dinyatakan sembuh.
berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?
Apakah anak sedang menderita
gangguan imunitas ( hiperimun: Jika Ya, vaksinasi di TUNDA sampai di
6 auto imun, alergi berat, dan IZINKAN oleh dokter yang merawat.
defisiensi imun: Gizi buruk, HIV
Berat, Keganasan)?
Apakah saat ini anak sedang
menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi di TUNDA sampai di
7 imunosupresan jangka panjang IZINKAN oleh dokter yang merawat
( steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
 Apakah anak mempunyai
riwayat alergi berat seperti
8 sesak nafas, bengkak, urtikaria, Jika Ya, Vaksinasi di SARAN kan di RS
diseluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis ( tidak sadar )
setelah vaksinasi sebelumnya?
Apakah anak penyandang
9 penyakit hemophilia / kelainan Jika Ya, Vaksinasi di SARAN kan di RS
pembekuan darah ?
HASIL SKRINING : Paraf Petugas

LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS

Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal
Vaksinasi
Jam Vaksinasi

C. MEJA 2 ( PENCATATAN & OBSERVASI )

HASIL OBSERVASI PARAF PETUGAS

Tanpa Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ………………..