FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat yang merawat
A. RUANG TUNGGU
dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat,
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
keganasan)?
NAMA
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter
NIK
pengobatan imunosupresan jangka panjang yang merawat
TANGGAL LAHIR (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?
NO. HP 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
ALAMAT seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di
VAKSIN YANG seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
DIBERIKAN PADA DOSIS 1 (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
SKRINING hemofilia/kelainan pembekuan darah?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh HASIL SKRINING : LANJUT Paraf petugas:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan
Dengan menggunakan manset darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian VAKSIN TUNDA
anak Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk TIDAK DIBERIKAN

Pertanyaan Ya Tidak
HASIL VAKSINASI
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda
lain (vaksin rutin) kurang dari 2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
minggu sebelumnya?
No. Batch :
2 Apakah anak pernah sakit Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang vaksinasi ditunda 1
No. Serial :
COVID- 19? bulan setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah Tanggal vaksinasi:
sembuh Jam Vaksinasi:
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu
kontak dengan pasien COVID-19? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, HASIL OBSERVASI
demam atau batuk pilek atau dianjurkan untuk berobat. Paraf petugas:
nyeri menelan atau muntah atau Tanpa keluhan
diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh Ada keluhan
anak pernah mendapat
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
perawatan di RS atau menderita
kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak
sadar,berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?