KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
NIK gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
dosis 1 sitostatika)? dokter yang merawat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 0C urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi
Tanggal vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh Jam Vaksinasi:

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi
Ada keluhan
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat.

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi

perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat