FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

A. RUANG TUNGGU
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas sadar, berdebar-debar,
ama perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?
NIK
Tanggal Lahir 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
No. HP gangguan imunitas (hiperimun: auto diizinkan oleh dokter yang merawat
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
Alamat
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
Vaksin yang
diberikan pada dosis 7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
1
menjalani pengobatan imunosupresan diizinkan oleh dokter yang merawat
jangka panjang (steroid lebih dari 2
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) minggu, sitostatika)?
SKRIINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi disarankan di
alergi berat seperti sesak napas, rumah sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
sampai sasaran sembuh
atau gejala syok anafilaksis (tidak
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
Dengan menggunakan manset mmHg pengukuran tekanan darah 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
anak diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) hemofilia/kelainan pembekuan rumah sakit
menit kemudian darah?
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan
dirujuk HASIL SKRINING : Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
Ya Tidak
Pertanyaan TUNDA
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
TIDAK DIBERIKAN
(vaksin rutin) kurang dari 2
minggu sebelumnya? HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf Petugas
2 Apakah anak pernah sakit COVID- Jika Ya, untuk derajat ringan dan
No. Batch:
19? sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh Tanggal vaksinasi:
untuk derajat berat vaksinasi Jam Vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda

kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, HASIL VAKSINASI
demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat. Paraf Petugas
menelan atau muntah atau diare? Tanpa Keluhan

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai Ada Keluhan
pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
atau menderita kedaruratan medis Sebutkan Keluhan jika ada……………
seperti sesak napas, kejang, tidak
 FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
A. RUANG TUNGGU atau menderita kedaruratan medis
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas seperti sesak napas, kejang, tidak
Nama sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor
NIK hebat?
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada dosis 1 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
gangguan imunitas (hiperimun: auto imun, diizinkan oleh dokter yang
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) alergi berat dan defisiensi imun: gizi merawat
SKRINNING buruk, HIV berat, keganasan)?
N 7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
o menjalani pengobatan imunosupresan diizinkan oleh dokter yang
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda jangka panjang (steroid lebih dari 2 merawat
sampai sasaran sembuh minggu, sitostatika)?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi disarankan di
Dengan menggunakan manset anak mmHg pengukuran tekanan darah alergi berat seperti sesak napas, rumah sakit
diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau
menit kemudian
gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
Jika masih tinggi maka vaksinasi setelah vaksinasi sebelumnya?
ditunda dan dirujuk
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
Pertanyaan Ya Tidak
Paraf Petugas
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL SKRINNING
(vaksin rutin) kurang dari 2
minggu sebelumnya? LANJUT VAKSIN
2 Apakah anak pernah sakit COVID- Jika Ya, untuk derajat ringan dan
19? sedang vaksinasi ditunda 1 bulan TUNDA
setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi TIDAK DIBERIKAN
ditunda 3 bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu Jenis Vaksin : Paraf Petugas
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat. No. Batch :
menelan atau muntah atau diare?
Tanggal
Vaksinasi :
Jam
Vaksinasi :
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Tanpa Keluhan Paraf Petugas

Ada Keluhan

Sebutkan Keluhan Jika Ada………………