FORMAT SKRINNING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 VAGI ANAK USIA 6 4 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi

(ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN menderita demam atau ditunda, dianjurkan
batuk pilek atau nyeri untuk berobat.
A. RUANG TUNGGU menelan atau muntah
atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari Jika Ya, vaksinasi ditunda
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
terakhir anak pernah sampai dinyatakan sembuh
Nama mendapat perawatan di
NIK RS atau menderita
Tanggal Lahir kedaruratan medis
No. HP seperti sesak napas,
Alamat kejang, tidak sadar,
Vaksin yang diberikan pada berdebar-debar,
dosis 1 perdarahan, hipertensi,
tremor hebat?
6 Apakah anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) menderita gangguan sampai diizinkan oleh dokter
imunitas (hiperimun: yang merawat
SKRINNING auto imun, alergi berat
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut dan defisiensi imun: gizi
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi buruk, HIV berat,
ditunda sampai sasaran keganasan)?
sembuh 7 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
2 Tekanan Darah Dengan Jika tekanan darah sedang menjalani sampai diizinkan oleh dokter
menggunakan manset >140/90 mmHg yang merawat
anak pengukuran tekanan darah 8 Apakah anak mempunyai Jika Ya, vaksinasi
diulang 5 (lima) sampai 10 riwayat alergi berat disarankan di rumah sakit
(sepuluh) menit kemudian. seperti sesak napas,
Jika masih tinggi maka bengkak, urtikaria di
vaksinasi ditunda dan seluruh tubuh atau gejala
dirujuk syok anafilaksis (tidak
PERTANYAAN YA TIDAK sadar) setelah vaksinasi
1 Apakah anak mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda sebelumnya?
vaksin lain (vaksin rutin) 9 Apakah anak penyandang JIka Ya, vaksinasi
kurang dari 2 minggu penyakit disarankan di rumah sakit
sebelumnya? hemofilia/kelainan
2 Apakah anak pernah Jika Ya, untuk derajat pembekuan darah?
sakit COVID- 19? ringan dan sedang HASIL SKRINING: Paraf petugas:
vaksinasi ditunda 1 bulan LANJUT
setelah sembuh untuk VAKSIN TUNDA
derajat berat vaksinasi TIDAK DIBERIKAN
ditunda 3 bulan setelah HASIL VAKSINASI
sembuh Jenis Vaksin: Paraf petugas:
3 Apakah dalam keluarga Jika ada kontak, vaksinasi No. Batch:
terdapat kontak dengan ditunda 2 minggu Tanggal
pasien COVID-19? vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada......................