FORMAT SKRINING 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN kedaruratan medis seperti sesak napas,
A. RUANG TUNGGU kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
NIK imunitas (hiperimun: auto imun, alergi sampai diizinkan oleh dokter
Tanggal Lahir berat dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV yang merawat
No. HP berat, keganasan)?
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka sampai diizinkan oleh dokter
diberikan panjang (steroid lebih dari 2 minggu, yang merawat
pada dosis 1 sitostatika)?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di
SKRINING rumah sakit
berat seperti sesak napas, bengkak,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sampai sasaran sembuh sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
Dengan menggunakan manset mmHg pengukuran tekanan
anak darah diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Jika masih tinggi maka vaksinasi LANJUT VAKSIN
ditunda dan dirujuk TUNDA
Pertanyaan Ya Tidak TIDAK DIBERIKAN
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
rutin) kurang dari 2 minggu sebelumnya? Jenis Vaksin : Paraf petugas:
2 Apakah anak pernah sakit COVID19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan No. Batch :
Tanggal vaksinasi :
sedang vaksinasi ditunda 1
Jam Vaksinasi :
bulan setelah sembuh untuk
derajat berat vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi
Tanpa keluhan
dengan pasien COVID-19? ditunda 2 minggu
Ada keluhan
4 Apakah saat ini anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat.
muntah atau diare?