KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya: vaksinasi

imunitas ( hiperimun : auto imun , alergi berat ditunda sampai

A. MEJA PRA-REGISTRASI dan defisiensi imun , gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
keganasan dokter merawat
Nama
NIK
Tanggal Lahir 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi
No. HP pengobaan imunosupresan jangka ditunda sampai
Alamat Panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh
Vaksin yg diberikan saat sitostika )? oleh dokter yang
dosis 1 merawat
8 Apakah anak mempunyai Riwayat alergi Jika Ya vaksinasi di
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
1 Suhu Suhu > 37,5 0C syok anafiksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi ditunda vaksinasi sebelumnya ?
sampai sasaran
sembuh
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya , vaksinasi
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
hemofilia / kelainan pembekuan darah di rumah sakit
>140/110 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda TUNDA
Dan dirujuk
TIDAK DIBERIKAN

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya: vaksinasi di
bulan sebelumnya ditunda HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19 ? No. Batch:

Jika Ya: vaksinasi
ditunda sampai 3 bulan Tanggal vaksinasi:
setelah sembuh
Jam Vaksinasi:

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2
pasien COVID-19 ? minggu

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, maka vaksinasi

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda dianjurkan untuk
HASIL OBSERVASI
nyeri menelan atau muntah atau diare berobat
Paraf petugas:
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Tanpa keluhan
Jika Ya: vaksinasi
perawatan di RS atau menderita kedaruratan ditunda dan dianjurkan Ada keluhan
medis seperti sesak napas, kejang, tidak berobat Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
sadar dan berdebar-debar, perdarahan ,
hipertensi , tremor hebat ?