KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID -19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,

sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

imunitas (hiperimun, auto imun, alergi berat dan dinyatakan boleh oleh dokter yang
UNTUK ANAK diefisiensi imun, giji buruk, HIV berat, merawat.
A. MEJA PRA-REGISTRASI keganasan)
VERIVIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
pengobatan imuosupresan jangka panjang dinyatakan boleh oleh dokter yang
NIK (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat.
Tanggal Lahir
No. HP 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika ya, Vaksinasi di rumah sakit
Alamat seperti sesak napas, bengkak,utikaria di seluruh
tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
Vaksin yang setelah vaksinasi sebelumnya?
diberikan pada
dosis 1
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika ya, Vaksinasi di rumah sakit
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) hemofilia/kelainan pembekuan darah ?
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
HASIL SKRINGING : Paraf Petugas
Suhu > 37,50C vaksinasi di tunda LANJUT VAKSIN
1 Suhu sampai sasaran sembuh
TUNDA
Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan darah TIDAK DIBERIKAN
diulang
5 (lima) sampai l0 (sepuluh) menit HASIL VAKSINASI
2 Tekanan Darah
kemudian Jenis vaksin Paraf Petugas
Jika masih tinggi maka vaksinasi
No. Bacth
Ditunda dan di rujuk
Tanggal Vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak Jam Vaksinasi
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari Jika Ya, Vaksinasi ditunda
1 bulan sebelumnya ?
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSEVASI
2 Apakah pernah sakit COVID-19 ? Jika Ya, Vaksinasi ditunda sampai HASIL OBSEVASI
3 bulan setelah sembuh Paraf Petugas
Tanpa Keluhan
Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak dtunda 2 minggu Ada Keluhan
3 pasien COVID-19? Sebutkan Keluah jika ada, ......................................

Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita Jika Ya, maka vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri menelan dianjurkan untuk berobat.
4
atau muntah atau diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, maka vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat.
medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat ?