KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK (USIA 6 -11 TAHUN)

UPTD PUSKESMAS CIHAUR

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS DOSIS 1 DOSIS 2

Nama Tanggal Tanggal

NIK JK L P
Tanggal Lahir Usia Tahun
No. HP Paraf petugas Paraf Petugas

Alamat
Vaksin Yang Diberikan Pada
Dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING DOSIS 1 DOSIS 2
No Pemeriksaan Hasil Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh

2 Tekanan Darah (dengan menggunakan manset anak) Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak

1 Apakah Anak Mendapat Vaksin Lain (vaksin rutin) Kurang Dari 2 Jika Ya: vaksinasi Ditunda
minggu Sebelumnya?

2 Apakah Anak Pernah Sakit COVID-19? Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai 3 Bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam Keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19? Jika ada Kontak Vaksinasi ditunda 2 Minggu

4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
menelan atau muntah atau diare ?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan di RS Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
atau menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun : auto Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
imun, alergi berat dan defisiensi imun : Gizi buruk, HIV berat, oleh dokter yang merawat
Keganasan)?

7 Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yang merawat

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
bengkak, urtikaria do seluruh tubuh atau gejala syok anafilaktik (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia / kelainan pembekuan Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
darah ?
HASIL SKRINING : Paraf petugas: Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Dosis 1 Dosis 2

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI DOSIS 1 DOSIS 2

Paraf petugas: Paraf petugas:
Jenis Vaksin: Dosis 1 Dosis 2
No. E-Tiket
No. Batch:
No. Serial:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI DOSIS 1 DOSIS 2
Paraf petugas: Paraf petugas:
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan Dosis 1 Dosis 2
Ada Keluhan Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada Sebutkan keluhan jika ada
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 12-17 TAHUN)
UPTD PUSKESMAS CIHAUR

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS DOSIS 1 DOSIS 2

Nama Tanggal Tanggal

NIK JK L P
Tanggal Lahir Usia Tahun
No. HP Paraf petugas Paraf Petugas

Alamat
Vaksin Yang Diberikan Pada
Dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING DOSIS 1 DOSIS 2
No Pemeriksaan Hasil Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran

tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak

1 Apakah Anak Mendapat Vaksin Lain Kurang Dari 1 Bulan Jika Ya: vaksinasi Ditunda
Sebelumnya?

2 Apakah Anak Pernah Sakit COVID-19? Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai 3 Bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam Keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19? Jika ada Kontak Vaksinasi ditunda 2 Minggu

4 Apakah Dalam 7 Hari Terakhir anak menderita demam atau batuk pilek Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
atau nyeri menelan atau muntau atau diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun : auto Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
imun, alergi berat dan defisiensi imun : Gizi buruk, HIV berat, oleh dokter yang merawat
Keganasa)?

7 Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yang merawat

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
bengkak, urtikaria do seluruh tubuh atau gejala syok anafilaktik (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia / kelainan pembekuan Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
darah ?
HASIL SKRINING : Paraf petugas: Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Dosis 1 Dosis 2

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI DOSIS 1 DOSIS 2

Paraf petugas: Paraf petugas:
Jenis Vaksin: Dosis 1 Dosis 2
No. E-Tiket
No. Batch:
No. Serial:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI DOSIS 1 DOSIS 2
Paraf petugas: Paraf petugas:
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan Dosis 1 Dosis 2
Ada Keluhan Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada Sebutkan keluhan jika ada