PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAUR
Jl. Raya Cihaur - Sukaraja No. 1 Kec. Ciawigebang – Kuningan 45591

Pu ) *)
W1 Ka )
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

( dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal/bulan/tahun : / / 2019

Desa/Kelurahan *) : Desa....................... Rt........RW................
di Kecamatan : Ciawigebang
Kab/Kota : Kuningan
Telah terjadi sejumlah satu penderita tersangka DBD dan sejumlah...................kematian tersangka
penyakit DBD
DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORIUM HEPATITIS RABIES
CHOLERA DIFTERI POLIO/AFP ENCEPHALITIS PES/ANTRAX
DHF √ PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOSIA TYPHUS ABD ……………….

Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah √ Panas Bercak putih pada pharynx
Berak-berak Batuk Mringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil √ Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing √ Lemah/Lesu
Kaku kuduk Kesadaran menurun Conjungtivitis
Sakit perut √ Pingsan ……………..
Hydro-phoby Bercak merah dikulit ………………………..
Kejang-kejang Lumpuh ………………………..
Shock Icterus ………………………..
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka ………………………..

Tindakan yang telah diambil :……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………… -

Catatan : Kuningan, 9 Februari 2012

*) Coret yang tsk perlu Mengetahui :
**) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan : Kepala UPTD Puskesmas Cihaur
1. hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. rencana penanggulangan
satu helai formulir ini untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit
Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota yg terjangkit lebih
dari satu, maka diharapkan perincian P/P masing-masing ditulis NUROHMAH,SKM.MM
dibalik formulir ini. NIP. 19740805 199903 2 008