PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS KOTANYAR
Jl. Raya Kotaanyar Telp. (0335) 771034
PROBOLINGGO

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Dasar Penugasan :
Jumlah Petugas :
Tujuan Perjalanan :
Maksud Perjalanan :
Tanggal :
Hasil Kegiatan :

a. Proses Pelaksanaan:

b. Permasalahan yang dihadapi:

c. Pemecahan Masalah:

d. Kegiatan di atas telah dicatat di: Buku kegiatan Petugas

 Kotaanyar,
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana

1…………………………..(petugas)

2………………………………….( Kader)
 LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA **)
(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kotaanyar
Kabupaten : Probolinggo

Telah terjadi sejumlah : .………………..Penderita

Dan sejumlah : …………………Kematian tersangka penyakit

DIARE TETANUS MENINGITIS

KHOLERA TETANUS NEONATORUM TYPHUS ABD
DHF POLIO RABIES
DSS MALARIA PESIANTRAK
CAMPAK FRAMBUSIA KERACUNAN
DHIPTERI HEPATITIS ………………………….
PERTUSIS ENCEPHALITIS …………………………

DENGAN GEJALA :

Muntah-muntah Panas (Meringkil pada lipatan paha/ketiak)

Berak-berak Batuk Pendarahan
Menggigil Pilek Trombosit
Turgor jelek Pusing HB
Kaku duduk Kesadaran menurun PCV
Sakit perut Bercak merah di kulit Hemutorik
Hydrophoby Lumpuh Leukosit
Kejang-kejang Icterus ………………………………….
Shok Mulut sukar dibuka …………………………………
Batuk beruntun Bercak putih pada pharinx ………………………………..

Tindakan yang sudah di ambil:

Probolinggo,
Kepala Puskesmas Kotaanyar

Laifakhatun Azkiyah, S.KM

NIP. 19860113 200903 2 005
Catatan :
*)coret yang tidak perlu
**)Formulir WI ini harus disesuaikan dengan
1. Hasil penyelidikan Epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan

Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit
Bila desa/kelurahan,kecamatan,Dati II yang terjangkit lebih dari I maka di harapkan perincian
P/M masing-masing di tulis di balik formulir ini
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
Nama penderita : ……………………………………………………………………………………………..
Nama KK : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………….……………………………….………..………….….. RT…..…. RW…..….
Desa : ……………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : Kotaanyar

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik per Kesimpulan
Pemeriksaan darahan / Uji
No Nama KK Umur
Jentik ( + / - ) Nama Penderita Tanda per Tourniquet Pend. DBD /
(Th) Penderita
Tersangka
darahan lain (+/_) Panas lain
DBD
(+/-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( Fogging )
Ya ** Tidak

** Ya jika ada kasus panas > 3 dan ada jentik

Mengetahui Tanggal,
Kepala Puskesmas Kotaanyar Petugas pelaksana,

Laifakhatun Azkiyah, S.KM Riski Agustriantoro, A.Md. Kep

NIP. 19860113 200903 2 005 NIP.19910821 202012 1 009
Tersangka DBD
DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Syndrom Shock Dengue)