kop puskesmas

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN KARENA PENYAKIT MENULAR

Tanggal Wawancara : ……………………………………………………………….
Nama responden : ……………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : ……………………………………………………………….

IDENTITAS
1 Nama (lengkap) : ……………………………………………………………….
2 Nama Orang Tua
3 Jenis Kelamin
4 Tanggal Lahir / Umur : ……………………………………………………………….
- Tinggi badan : ………. CM
- Berat Badan : ……….. Kg
5 Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….
6 Pekerjaan : ……………………………………………………………….
7 Alamat (Rt/Rw)
: ……………………………………………………………….
8 Tanggal meninggal Jam : …………………WIB
9 Tempat meninggal
10 Penyebab kematian menurut keluarga
11 Genogram : ……………………………………………………………….
Bagan Genogram (kondisi dan latar belakang keluarga)

Keterangan: Pria dengan kotak, Wanita dengan lingkaran, Meninggal tanda Plus(+) dalam lingkaran/kotak
(kemungkinan penyebab kematian), buat minimal dua generasi, dalam jenis kelamin cantumkan usia sekarang, Khusus
untuk anak cantumkan semua, (LH, LM, Abortus/segitiga) dibawahnya

RIWAYAT PENYAKIT
I RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Penyakit-penyakit berat yang pernah di derita :
( Infeksi maupun non infeksi )
b. Apakah klien pernah di rawat di Rumah Sakit ?
1). Jika pernah berapa kali di rawat ?
2). Apa Penyakitnya :
3). Berapa lama di rawat di Rumah Sakit :
4). Alasan keluar dari Rumah Sakit
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
1 2. Tidak
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
1. Sembuh 2. Pindah RS 3. Pulang paksa

II RIWAYAT PENYAKIT MENJELANG MENINGGAL

a. Apakah sebelum meninggal Klien mengalami gejala (tanda bahaya) sebagai berikut :
1). Kejang 2). Tidak sadar / letargis 3). Tidak mau minum/menetek 4). Memuntahkan semuanya
b. Gejala atau keluhan sakit yang diderita klien sebelum meninggal
Mencret 1 hari, 15 x/hari disertai muntah dan kejang……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mendapatkan pertolongan pertama
d. Dirujuk 1 2. Tidak
Bila Ya Kemana : ………………………………………………………………………
Waktu Rujukan : Tanggal ………………….. Pukul : ……………………..
Bila Tidak, Kenapa ? : ………………………………………………………………………
e. Tindakan yang didapatkan Klien dari petugas/fasilita : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
f. Tindakan yang didapatkan Klien dari fasilitasi rujukan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
g. Diagnosa difasiltas rujukan : …………………………………………………………………

KEMUNGKINAN PENYAKIT PENYEBAB KEMATIAN

Klasifikasi :
PNEUMONIA (khusus balita) Ya Tidak
Pneumonia berat, bila terdapat

Apakah sebelum meninggal anak mengalami batuk

1

Batuk < 14 hr ditambah 2 (dua) atau

lebih tanda lain
2 Batuk kurang dari 14 hari

Apakah ada tanda-tanda yang lain

3

a. Napas cepat ?

b.Tarikan dinding dada bagian bawah kedlm pada

saat menarik napas?

c. Napas berbunyi/ngorok ?

d. Cuping hidung bergerak ?

e. Tampak biru pada bibir ?

Klasifikasi :
TUBERKULOSIS Ya Tidak
Apakah sedang dalam tahap pengobatan yang rutin TB Bila, jawaban Ya = TB
selama 6 - 8 bulan ?

I
Bila Ya , lanjutkan ke pertanyaan No III

Bila Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No II

 Anak (umur < 13 th)

II a.

Apakah ada penurunan berat badan atau berat badan Bila, terdapat 3 atau lebih jawaban
tidak naik dalam 1 (satu) bulan Ya = TB

Apakah anak menderita batuk > 2 minggu

Apakah anak menderita demam berulang tanpa

diketahui penyebabnya

Apakah anak pernah di Rontgent dada dan dinyatakan

TB oleh dokter

Apakah anak pernah kontak dengan penderita TB

Apakah anak pernah di test kulit/mantoux dan

dinyatakan positif oleh dokter

Apakah ada benjolan di Leher/ketiak

Apakah ada reaksi kemerahan atau benjolan pada

tempat suntikan lebih cepat ( dalam 3-7 hari ) setelah
Imunisasi BCG

Dewasa
b.
Apakah pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Bila, terdapat batuk > 2 Minggu
ditambah 2 atau lebih tanda lain =
Suspect TB

1
 Suspect TB

Apakah ada tanda-tanda yang lain

2
a. Nyeri dada atau sesak

b. Keringat malam tanpa aktivitas

c. Batuk berdarah

d. Nafsu makan berkurang

e. Kadang disertai demam

Bila II a atau b Ya , lanjutkan ke pertanyaan No

III

Bila Klien TB / suspec TB maka tanyakan : Bila salah satu Ya maka diduga TB
penyebab kematian

III
Haemoptoe masif
1
Sesak napas berat

2
Ikterus dengan asites

3
Apakah mengalami panas disertai kejang

Klasifikasi :
DIARE Ya Tidak
1 Diare cair > 4 kali/hari Diare Dehidrasi berat bila, No. 1
ditambah > 2 tanda dehidrasi
2 Ada tanda dehidrasi :
- Lethargi / Tidak sadar
- Mata cekung
- Tidak bisa/malas minum
- Cubitan kulit perut sangat lambat kembali / ubun-ubun cekung

Klasifikasi :
DBD Ya Tidak
1 Demam selama 2 - 7 hr DBD bila, No. 1 ditambah > 3 tanda
perdarahan dan > 1 tanda syok
2 Tanda Perdarahan
a. Muntah bercampur darah
b. BAB berwarna hitam
c. Perdarahan dari hidung / gusi
d. Bintik perdarahan di kulit
3 Tanda - tanda Syok
a. Extremitas teraba dingin
b. Nadi Lemah / tidak teraba
c. Lethargi
 Kemungkinan Penyebab Kematian :
1..........................................
2. ……………………………….
3. ……………………………….

FAKTOR RISIKO Ya Tidak Keterangan

Kasus Pneumonia
1 Umur < 2 bl
2 Tingkat sosial ekonomi rendah
3 Kurang Gizi
4 Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR )
5 Tingkat Pendidikan Ibu Rendah
6 Akses ke Pelayanan Kesehatan rendah
7 Tempat tinggal tidak memenuhi persyaratan
8 Imunisasi Tidak lengkap
9 Menderita Penyakit Kronis
10 Pengobatan Yang Salah (Bukan Oleh Ahlinya)
11 ASI Eklusif
12 Vitamin A

Kasus Diare
1 Kurang Gizi
2 Menderita Campak
3 Usia Balita
4 Ada Infeksi Virus ( Flu / CC, Campak, DBD )
5 Memiliki Sarana Air Bersih
6 Memiliki Jamban Keluarga

Kasus DBD
1 Di lingkungan sekitar tempat tinggal ada yang menderita DBD
2 Dalam 1 minggu terakhir pernah berkunjung ke daerah endemis DBD

Kasus TB
1 Kontak dengan penderita TB BTA + ( 8 minggu terakhir)
2 Gizi buruk

Kesimpulan Faktor Risiko :

1.................................................
2. ……………………………….

Kesimpulan Kemungkinan Penyebab Kematian dan Faktor Risiko :

1. ........................................................................…………………………….
2. ……………………………….

Rencana Tindak Lanjut Program di Puskesmas :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Bekasi, ………………………………… 20 ………..

Kepala Puskesmas …………….. Ketua Tim Autopsi Verbal Kematian
Penyakit Menular

………………………………………………. ………………………………………..
NIP……………………………………….. NIP…………………………………
…..
…..

…..
…..
…..

…..
…..
…..