KASUS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kasus 1
Seorang laki-laki berusia 43 tahun, dirawat di ruang penyakit paru dengan keluhan sesak
napas yang semakin memberat. Hasil pengkajian didapatkan pasien batuk disertai produksi sputum
berwarna putih dan kental, penggunaan otot bantu pernapasan (+), retraksi dinding dada (+), bagian
apeks kanan dan kiri paru fremitus menurun, ronkhi (+), RR 30 x/menit.
Dua bulan SMRS, hasil pemeriksaan BTA (+), pada tiga kali pemeriksaan. Pasien memiliki
kebiasaan merokok 12 batang/hari. Berat badan satu tahun yang lalu 70 Kg, turun menjadi 44 Kg
dengan tinggi badan 165 cm. Pasien mengeluhkan mual dan nafsu makan menurun. Diet yang
diberikan makanan biasa 2.500 KKal.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 8,9gr/dl, Leukosit 5,63x10^3/µL, Eritrosit
2,83x106/µL, Trombosit 250.000/µL, Hematokrit 27 %, pH 7,30, PO2 90 mmHg, PCO2 39 mmHg,
HCO3- 17,8 mEq/L, BE -6, Natrium 135 mEq/L, Kalium 4,20 mEq/L, Clorida 102,0 mEq/L, ureum 23
mg/dL, kreatinin 0,9 mg/dL, GDS 76 mg/dL. Hasil foto thoraks kesan infiltrat di kedua lapang paru.
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja
sebagai buruh cuci dan 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami
sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien juga mengurangi berkumpul dengan
tetangga karena batuk-batuk.

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 KASUS 2

Seorang laki-laki berusia 52 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan luka pada
kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil pengkajian: setahun
yang lalu kaki sering kesemutan dan terasa panas pada malam hari seperti terbakar. Pasien mengeluh
mudah lapar, haus dan sering BAK. Pasien tidak rutin memeriksa kadar gula darah, jarang
berolahraga dan sering makan gorengan.
Empat bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, dan pasien mengeluh
pandangan kabur. Kondisi luka pasien: Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra dengan ukuran luka
panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy. Diet yang diberikan diet
DM 1700 kkal dan ekstra putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45 kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%, Trombosit 195.000/uL, GDS 413 mg/dL, HbA1c 10,5%, Ureum 40
mg/dL, Creatinin 1,0 mg/dL, albumin 2,3 mg/dL, Na 128 mEq/dL, Kalium 3,9 mEq/dL, Klorida 92
mEq/dL, Kalsium 7,9 mEq/dL.
Saat ini pasien mendapatkan terapi Humulin N 1x16 U dan RI 3x10 U dan albumin 20%
100cc. Sebelum kerumah sakit pasien meminum obat metformin 3 x 500 mg dan glibenclamide 2 x 5
mg. Pasien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3 orang anak yang masih sekolah dan
istri sebagai ibu rumah tangga. Sejak mengalami luka, pasien jarang berinteraksi dengan tetangga dan
tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid karena malu dengan
kondisi lukanya yang berbau.

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO
JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN…. DENGAN GANGGGUAN

SISTEM …………………. DI RUANGAN…………. RSUD…………….

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : ……………………………………… Sumber informasi : ………………………….

Ruang/Kelas : ……………………………………… Tanggal pengkajian : ………………………….
Nomor Reg. : ………………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………………

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Status perkawinan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………

B. Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Hubungan dengan klien : ………………………………………
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : ………………………………………

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : ………………………………………
2. Keluhan Utama : ………………………………………
3. Kronologis Keluhan : ………………………………………
a. Faktor pencetus : ………………………………………
b. Sifat keluhan : ………………………………………
c. Lokasi & penyebarannya : ………………………………………
d. Skala keluhan : ………………………………………
e. Mulai & lamanya keluhan : ………………………………………
f. Faktor-faktor yang memperberat : ………………………………………

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………
a. Anak-anak : ………………………………………
b. Kecelakaan : ………………………………………
c. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
3. Riwayat Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Lamanya : …………………….
5. Imunisasi : ( ) lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis : ………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan
2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : …………………………………………………….
2. interaksi dalam keluarga : …………………………………………………….
 Pola komunikasi : …………………………………………………….
 Pembuat keputusan : …………………………………………………….
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : …………………………………………………….
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : …………………………………………………….
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : …………………………………………………….
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : …………………………………………….
 Harapan setelah menjalani perawatan : …………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : …………………………………………….
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat ………

E. Keadaan Spiritual Pasien

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )
Sebutkan ………………….
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : ……………………..

4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : ……………….

5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan ………………….

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : …………………………………………….
2. Status rumah : …………………………………………….

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Nafsu makan ……………… ………………
c. Waktu-waktu makan ……………… ………………
d. Porsi makan yang dihabiskan ……………… ………………
e. Makanan yang disukai ……………… ………………
f. Makanan pantang/tidak disukai ……………… ………………
g. Mual ( ) ya ( ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : ……………

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi ……………… x/hari ……………… x/hari
c. Jenis minuman yang disukai ……………… ………………
d. Jenis minuman yang tidak disukai ……………… ………………

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Warna ……………… ………………
c. Bau ……………… ………………
d. Jumlah ……………… ………………
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK ……………… ………………
BAB
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Warna ……………… ………………
c. Konsistensi ……………… ………………
d. Waktu ……………… ………………
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB ……………… ………………

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………
b. Tidur siang, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 c. Apakah mudah terbangun ……………… ………………..
d. Kebiasaan sebelum tidur ……………… ……………….

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari ……………… ………………..
b. Waktu bekerja ……………… ………………..
c. Kegiatan waktu luang ……………… ……………….
d. Olah raga
Jenis ……………… ……………….
Frekwensi ……………… ……………….
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………… ……………….

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Menggunakan sabun ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Waktu ………………… ………………
c. Menggunakan Odol ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku ……………….. ……………….

7. Rekreasi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi ……………….. ……………….

III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : ……………. MmHg Suhu : ……………. C
N : ……………. x/mnt RR : …………..x/mnt
3. Tinggi Badan : …………………. Cm
4. Berat Badan : ………………….. cm

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
c. Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 d. Tekanan intra okuler : ( ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : ( ) merah muda ( ) anemia
f. Sklera : ( ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : ( ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : ……………………..
 Menggunakan alat bantu : …….………………
 Diplopia :( ) ya ( ) tidak
 Fotophobia :( ) ya ( ) tidak
Telinga :
a. Struktur :( ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga :( ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : ( ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………..
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : …………………….
c. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi penciuman : …………………………..

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( ) sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : ( ) merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : ( ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan ………………..
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : ( ) merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : ( ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( ) normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : ……………………………….

2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : ( ) simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 ( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: ( ) normal ( ) abnornal
c. irama pernafasan : ( ) eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
d. Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) bercampur darah
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : ………………….
h. Resonansi : …………………..
i. Bunyi nafas : ( ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( ) tidak
- kiri : ( ) ya ( ) tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : ……………../dtk
d. Kecepatan denyut apikal : ……………../mnt
e. Irama denyut apikal : ( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada : ( ) ya ( ) tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : ………………x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :……………..
 Lien :…………………
 Lambung : ……………
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : ……………………………
- kiri : ……………………………
b. Nyeri pinggang : ( ) ya ( ) tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya ( ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak
c. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit : ( ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria : ( ) ya ( ) tidak
g. Polidipsi : ( ) ya ( ) tidak
h. Poliphagia : ( ) ya ( ) tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E …………M……………V……………..
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : ……………………………
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : …………………….
d. Koordinasi : ( ) normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : …………………………………………
II : …………………………………………
III, IV, VI : …………………………………………
V : …………………………………………
VII : …………………………………………
VIII : …………………………………………
IX : …………………………………………
X : …………………………………………
XI : …………………………………………
XII : …………………………………………

f. Pergerakan : ( ) pasif ( ) aktif ( ) mengggunakan alat bantu

Sebutkan ………………………….
g. Refleks fisiologi : ( ) trisep ( ) archiles ( ) bisep ( ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( ) negatif

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 h. Kaku kuduk : ( ) positif ( ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya ( ) tidak
j. Kejang :( ) ya ( ) tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) : ………………….
b. Tonus otot : ( ) hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekauan sendi : ( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya ( ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan ………………….
f. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : ( ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : ( ) kering ( ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : ……………………………………..
b. Keadaan organ kelamin luar : ……………………………………..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………….

B. Pemeriksaan Diagnostik : ……………………………………………………………………………………….

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) :

Gorontalo, ………………….. …….

Mahasiswa,

------------------------------------
NIM.

Kasus Dokumentasi Keperawatan

Kasus Dokumentasi Keperawatan
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1.
DS :
-

DO :

2.

3.

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Kasus Dokumentasi Keperawatan

 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : RUANG RAWAT :

DIAGNOSA MEDIS : HARI / TANGGAL :

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI RASIONALISASI

Format Pengkajian KMB

 KEGIATAN PENYULUHAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
TOPIK PENYULUHAN :
RUANG GAWAT :
SASARAN :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
PENYULUHAN :
TIU TIK POKOK BAHASAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR METODE MEDIA ALAT BANTU EVALUASI

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Format Pengkajian KMB
Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Format Pengkajian KMB