FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

No. RM :…………………..
Tanggal :…………………..
Tempat :…………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :……………………..…
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
Agama : ……………………… Suku :………………………....
Pendidikan : ……………………… Dx. Medis :………………..…
Alamat :……………………………………………………………..
Telp :. ………………...........
Tanggal masuk RS : ………………………
Ruangan :………………………
Golongan darah : ………………………
Sumber info :………………………..

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : ……………………… Umur :………………
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan :………………
Alamat : …………………………………………………………..
Telp. : ......................................................………
Ibu
Nama : ……………………… Umur : …………….
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan : …………..…
Alamat : …………………………………………………………..
Telp :………………...

Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………)

Nama : ………………………
Umur : ………………………
Pendidikan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Telp :. ………………...

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1.
2.
3.
4.
5.

1
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan masuk RS :
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

2. Keluhan utama
:
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
(Uraikan naratif)

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : …………………………………... (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : ……….. kali
b. Keluhan selama hamil : …………………………………(Uraikan naratif)
(meliputi perdarahan, infeksi, muntah, dll)
c. Riwayat terpapar radiasi : ……………………………….. (Uraikan naratif)
d. sRiwayat terapi obat : ……………………………….. (Uraikan naratif)
e. Kenaikan BB selama hamil : ………... kg
f. Immunisasi TT : ………... kali
g. Golongan darah ibu : ………...
h. Golongan darah ayah : ………...

2. Natal
a. Tempat melahirkan : ………………………………………………
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal □ forcep □ operasi
□ lain-lain …………………………..
c. Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ perawat
□ dukun ahli
□ lain-lain …………………………..
d. Komplikasi persalinan : ……………………………………………….
(Uraikan naratif)

3. Postnatal
a. Kondisi bayi
b. Penyakit anak
c. Problem menyusui
(Uraikan naratif)
: □ BB lahir …….. gram □ PB lahir ……… cm
: □ kuning □ kebiruan □ kemerahan
□ lain-lain …………………………..
: ……………………………………………….

(Untuk semua usia)

2
 1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab : ………………………………………... (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Kecelakaan yang pernah dialami :

………………………………………………. (Uraikan naratif)
3. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe,
reaksi dan tindakan)
4. Riwayat immunisasi :
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis B
6. Lain-lain
………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan
anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal
dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua,
bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus
diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non identik
: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik
: abortus : Klien
: hidup bersama : lahir mati

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : ………………………………………………. (Uraikan
naratif)
b. Tinggi badan : ………………………………………………. (Uraikan
naratif)
c. Waktu tumbuh gigi :…………... bulan
Tanggalnya gigi : ……….. bulan/tahun

3
 2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini :
a. Berguling :
b. Duduk :
c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berdiri :
f. Berjalan :
g. Berjalan :
h. Senyum pertama pada orang :
i. Bicara pertama kali :
j. Berpakaian sendiri :

IV. RIWAYAT NUTRISI

3. Pemberian ASI (sejak/lamanya) :
…………………………………………………………………... (Uraikan naratif)
4. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) :
………………………………………………………………..…. (Uraikan naratif)
5. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) :
……………………………………………………………………(Uraikan naratif)
6. Pola perubahan nutrisi :
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 bulan

2. 4 – 12 bulan

3. Saat ini
(…… bln/thn)

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : …………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : …………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : …………………. (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : …………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : …………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : …………………………… (Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
…………………………………………………………..… (Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :
…………………………………………………………….. (Uraikan naratif)

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

4
1. Nutrisi
Sebelum sakit : ………………………………………………………….
(meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
keseukaan, pantangan dan masalahnya).
Saat sakit : …………………………………………………………
(meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
keseukaan, pantangan dan masalahnya).

2. Cairan
Sebelum sakit : ………………………………………………………..…
(meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan,
cara pemenuhan dan masalahnya)
Saat sakit : …………………………………………………………….
(meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan,
cara pemenuhan dan masalahnya)

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : ……………………………………………………………
(meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)
Saat sakit : ……………………………………………………….……
(meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : ………………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
Saat sakit : ………………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : ………………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Saat sakit : ………………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ………………………………………………………………
(meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam
kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah;
jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan
pelaksanaannya).
Setelah MRS : ………………………………………………………….
(meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

5
 7. Personal hygiene
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi,
mencuci rambut, memotong kuku, kerapian,
penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Saat sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi,
mencuci rambut, memotong kuku, kerapian,
penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari,
pengaturan jadwal, penggunaan alat dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari,
pengaturan jadwal, penggunaan alat dan masalahnya)

VII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST :
a. Motorik kasar : …………………………………
(Uraikan naratif)
b. Motorik halus : …………………………………
(Uraikan naratif)
c. Bahasa : …………………………………
(Uraikan naratif)
d. Personal sosial : …………………………………
(Uraikan naratif)

2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif : …………………………………
(Uraikan naratif)
b. Perkembangan psikoseksual : …………………………………
(Uraikan naratif)
c. Perkembangan psikososial : …………………………………
(Uraikan naratif)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : …………………………………
(Uraikan naratif)
b. Penampilan dihubungan dengan usia :
……………………………………
(Uraikan naratif)
c. Ekspresi wajah : …………………………………
(Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : …………………………………
(Uraikan naratif)

6
 e. Tanda-tanda vital : …………………………………
(Uraikan naratif)

2. Head to toe
o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi,
perubahan warna, krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna
dan bentuk rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku,
konsistensi, kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya,
lapangan pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil;
akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,Peradangan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat
bantu, fungsi penghiduan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat
bantu, keluhan yang berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan
fungsi pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan
menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid,
tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan
dan cara Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola,
posisi, bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi,
capillary refill, suara tambahan,
CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan;
hepar; lien; ginjal, Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan,
peradangan, perdarahan, pembengkakan,keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk,
kekakuan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

7
 3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
o Sistem respiratory : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem kardiovaskuler : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem gastrointestinal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem Urinaria : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem Reproduksi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem Muskuloskeletal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem neurologi : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem endokrin : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem penglihatan : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Sistem pendengaran : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi)
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

IX. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

8
 FORMAT DATA FOKUS

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Fokus

9
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neorosensori

Reprodukdi dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

10
 FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Subjektif dan Objektif Analisa Data Masalah Keperawatan

Keterangan : Untuk keperluan pembelajaran Analisa data dibuat alur secara sistematis yang
menggambarkan mekanisme dan etiologi/factor resiko, proses patofisiologi hingga munculnya masalah
keperawatan.

11
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN
1 Jika diagnosa keperawatan yang
ditemukan bersifat aktual maka
tuliskan :
a. Problem (Diagnosa
keperawatan)
b. Etiologi
c. Simptom (DS & DO)

Jika diagnosa keperawatan yang

ditemukan bersifat risiko maka
tuliskan :
a. Problem (Diagnosa
keperawatan)
b. Faktor risiko

Gunakan referensi di bawah ini

untuk menegakkan diagnosa :
a. SDKI
b. Nanda

12
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ………………………

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gunakan referensi SLKI Gunakan referensi di
dalam menyusun tujuan bawah ini untuk
dan kriteria hasil. menentukan intervensi
keperawatan :
a. SIKI
b. NIC (Nurse
Intervention
Classification)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ………………………

Diagnosa
No Waktu Implementasi
Keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosis
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl Keperawatan

13
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

 Keluhan utama
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

 TTV
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

 Pengkajian sistem yang mengalami gangguan

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

2. MASALAH KEPERAWATAN

 DS :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 DO :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

4. RENCANA KEPERAWATAN
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………

14
5. IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

6. EVALUASI
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

7. PERENCANAAN PULANG
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

15
 FORMAT PROPOSAL BERMAIN PADA ANAK

Nama klien :
Usia :
Diagnosa medis :
Tingkat aktivitas :

1. Tingkat perkembangan :

2. Jenis permainan :

3. Tujuan permainan :

4. Persiapan alat :

5. Peserta :

Observer :

6. Tempat / waktu :

7. Evaluasi :

16
 FORMAT LAPORAN TUGAS AKHIR

BAB I :
1. Latar Belakang

2. Tujuan

3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Jurnal

4. Clinical Question (PICOT)

BAB II
Tinjauan umum mengenai tempat penerapan EBN
BAB III
Kritisi Jurnal
BAB IV
Penutup
- Analisis SWOT

17