fORMAT Pengkajian Maternity Care

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tgl. Pengkajian : 5-2-2020
Nim : D. 19.07.100 Ruangan/RS : Kamar bersalin/RSUD Bantaeng
I. DATA UMUM KLIEN

A. Bio Data
1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1. Sehat Tidak ada
2.
3.
C. Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : 1-5-2019 Taksiran partus : 1-2-2020
Status obstetrik : G 1 P 0 A 0 H
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ………………
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
I. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :
Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :
Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ………… (Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : ……………………………. (Uraikan naratif)
II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
kesukaan, pantangan dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
kesukaan, pantangan dan masalahnya)
2. Cairan
Sebelum sakit : ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara
pemenuhan dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara
pemenuhan dan masalahnya)
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
saat sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Saat sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja,
Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan
Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,
memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal
hygiene)
Saat sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,
memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal
hygiene)
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,
penggunaan alat dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,
penggunaan alat dan masalahnya)
III. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………
2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit
Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
 Denyut jantung janin : Frekuensi ………………………………………………………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong
Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP
Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi :
Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :………………………………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :
Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
h. Kulit dan Kelamin

 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..
IV. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
d. Tingkat pendidikan pasien :…………………………………………………………………………..
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :……………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :…………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tanggal Pengkajian : 5-3-2020
NIM : D.17.09.100 RS/Ruangan :RS Bantaeng/Kamar bersalin
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.”A” (27th) Nama Suami : Tn.”MY(31th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah Pendidikan terakhir :SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung beru,Layoa
II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1. - - - - - - - -
2.
3.
III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT : 1-5-2020 Taksiran partus : 1-2-2020
 Status obstetrik : G1 P0 A0
 Mengikuti kelas prenatal : Tidak pernah
 Masalah kehamilan sekarang : Ny. ”A” mengatakan umur kehamilannya kira-kiara 8
minggu
Ny.”A” mengatakan sakit perut tembus belakang
sejak 3 jam yang lalu
Ny.”A” mengatakan cemas menghadapi persalinan
IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : Nyeri perut tembus kebelakang
Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya sejak tadi subuh jam 05.00 wita
Sifat keluhan hilang timbul
Lokasi keluhan perut
Faktor Pencetus terjadi kontraksi
Keluhan lain ada pengeluaran lendir dan darah
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh tampak lemah
Usaha pasien untuk mengatasinya melakukan teknik relaksasi napas
dalam
V. RIWAYAT KESEHATAN
Varicella dan Gastro Enteritis
Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah

Tahun : -
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname
Riwayat operasi :
Tidak Pernah Operasi
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :Tidak ada

Riwayat alergi :
Tidak ada
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Tempat tinggal : Rumah permanen
b. Lingkungan rumah : Sesuai standar kesehatan
c. Hubungan antar anggota keluarga : Baik dan pasien dijaga secara bergantian oleh
keluraga lainnya
d. Pengasuh anak : Tidak ada
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :Tidak ada
a. Support sistem : Berdoa
b. Kegiatan keagamaan : Tidak ada
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : Ny.:A” dan keluarga
mengharapkan bayinya dapat lahir dengan selamat dan sehat
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan : Baik
Menu : Nasi,lauk,sayur dan buah-buahan
Frekwensi : 3 x sehari
Makanan kesukaan : Bakso
Makanan pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Selera makan : Baik
Menu : Nasi,lauk,sayur,dan buah-buahan
Frekwensi : 3 x sehari
Makanan kesukaan :Tidak ada
Makanan pantangan : Makanan pedas
Masalah : Tidak ada
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman : Air putih,teh dan soft drink
Frekwensi : 6 - 8 gelas sehari
Kebutuhan cairan : 1000 - 1500 cc sehari
Cara pemenuhan : Melalui oral
Masalah :Tidak ada
Saat sakit : Jenis minuman : Air putih,susu
Frekwensi : 6 - 8 gelas sehari
Kebutuhan cairan :1500 - 2000 cc sehari
Cara pemenuhan : Oral dan parenteral
Masalah : Tidak ada
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang : Jam 1300 - 1400 wita
Jam tidur malam : Jam 2000 - 0530 wita
Pola tidur : 6 – 8 jam sehari
Kebiasan sebelum tidur :Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Jam tidur siang : 1300 - 1500 wita
Jam tidur malam : 2130 - 0530 wita
Pola tidur : 7 - 8 jam sehari
Kebiasan sebelum tidur : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Sebelum sakit : Frekwensi :1 – 2 x sehari
Volume :50 - 100 cc sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Penggunaan pencahar :Tidak pernah
Bau : Khas
Lain-lain : Tidak ada
saat sakit : Frekwensi : 1 x sehari
Volume : 50 – 100 cc sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Penggunaan pencahar : Tidak pernah
Bau : Khas
Sebelum sakit : Frekwensi : 5 – 6 x sehari
Volume : 1000 – 1500 cc sehari
Kejernihan : Jernih
Warna : Kuning
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Bau : Amoniak
Saat sakit : Frekwensi : 5 – 6 x sehari
Volume :1000 – 1500 cc sehari
Kejernihan : Jernih
Warna : Kuning
Bau : Amoniak

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja : Tidak ada
Lama kerja : Tidak ada
Lama jam kerja : Tidak ada
Jadwal kerja : Tidak ada
Jarak tempat kerja dengan rumah : Tidak ada
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya : Tidak ada
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya : Tidak ada
Setelah MRS : Tidak ada
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi : 2 x sehari
Mencuci rambut : 2 – 3 x seminggu
Memotong kuku : 2 x seminggu
Kerapian : Tampak rapi
Penampilan : Sesuai umur dan jenis kelamin
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
Saat sakit : Kebiasaan mandi : 1 – 2 x sehari
Mencuci rambut : 2 - 3 x seminggu
Memotong kuku : 2 x semingggu
Kerapian : Tampak rapi
Penampilan : Tampak rapi
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga
Pengaturan jadwal : Pagi -siang
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga

Pengaturan jadwal : Pagi - siang
Masalah : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Kamis, tanggal : 5 – 3 - 2020, jam : 09 00 wita
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis
GCS : E:5 V:4 M:6
b.Penampilan dihubungan dengan usia : Penampilan sesuai usia

c.Ekspresi wajah : Tampak meringis
d.Kebersihan secara umum : Tampak bersih
e.Berat Badan : Sebelum Hamil : 45 Kg
Saat ini : 60 Kg
f. Tanda-tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg
N : 89 x / menit
S : 360 C
P : 22 x / menit
 Jalan Napas : Bersih
 Irama : Teratur
 Kedalaman : Normal
 Pola Napas : Normal
 Batuk : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Sputum : Tidak ada
 Clubbing Finger : Tidak
 Trakea : Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Tidak
 JVP : - CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak
 Krepitasi : Tidak
 Bentuk dada : Normochest
 Ekspansi dada : Simetris
 Jejas/Trauma : Tidak
 Massa : Tidak
 Perkusi dada : Sonor
 Auskulitasi : Vesikuler
 Sianosis : Tidak ada
 Pucat : Tidak ada
 Irama Jantung : Teratur
Distensi Vena Jugularis : KANAN : Tidak KIRI : Tidak
 Mulut : Mukosa lembab
 Pembatasan makanan, sebutkan : Tidak ada
 Mual : Tidak
 Muntah : Tidak
 Asites : Tidak
 Lingkar perut : 98 Cm
 Sklera Ikterus : Tidak
Uterus
 Tinggi fundus uteri : 34 cm atau 2 jbpx
 Kontraksi : Ya
Frekuensi 3 – 4 X /10 menit
Durasi detik : 60 – 90 detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 132 x / menit
Irama : Reguler
 Leopold I : Kepala
 Lepold II : Kanan : Punggung
Kiri : bagian kecil
 Leopold III : Kepala
Penurunan kepala : Sudah
 Leopold IV : BDP (Bergerak Dalam Panggul)
Pigmentasi
 Linea nigra : Tampak memanjang
 Striae : Tidak tampak
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : Lunak
 Urin : Spontan
Kelainan : Tidak ada
 Palfebra Edema : Tidak
 Mata Cekung : Tidak
e. Sistem Reproduksi
 Payudara : Simetris kanan dan kiri, tampak pigmentasi pada areola
 Putting susu : Tampak menonjol dan bersih
 Pengeluaran Asi : Kolostrum ada
 Vagina : Varises, Tidak
 Kebersihan : Tampak lendir dan darah
 Keputihan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
 Masalah khusus : Tidak ada
 Hamil : Ya
 Haid : Menarche, tahun : 2005
Cyclus haid : Teratur
Lamanya haid : 7 hari
Darah haid : merah dan segar
 Keluhan menstruasi : Tidak ada
 Haid yang akhir : Belum
 Menapouse, umur : - tahun
 Pendengaran : Normal
 Penglihatan : Normal
 Pupil Isokor : Ya
 Warna kulit : Normal / sawo matang
 Turgor : Elastis
 Risiko dekubitus : Tidak
 Terdapat Luka : Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : Tidak ada
i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya
 Keadaan tonus otot : Baik
 Edema kaki / tungkai : Tidak
 Varises : Tidak
2. Pemeriksaan diagnostik
Tidak ada
3. Penatalaksanaan Medis
IVFD Ringer laktat 28 tetes/menit
Oxytoxin 1 amp / IM
EDUKASI PASIEN KELUARGA

A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
D. Tingkat pendidikan pasien : Tidak sekolah
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien: Ibu dan keluarga yakin bahwa bayinya adalah anugrah
dari Tuhan Yang Maha Esa
F. Dibutuhkan penerjemah :Tidak
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit
Obat-obatan
Diet dan nutrisi
Manajemen nyeri
Bantaeng, 4 Maret 2020
Yang mengkaji,
UMRIANA SALMAN. S,Kep

NIM : D.19.07.100
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal masuk : 5 - 3 – 2020 Jam 0930 wita

Ibu masuk karena : Sakit perut tembus kebelakang
His dirasakan sejak : Sejak tadi subuh jam 0500 wita
Lendir dan darah : Ada lendir bercampur dengan darah
Ketuban : Pecah sendiri, Jam 0500 wita
Warna air ketuban : Jernih
Konsistensi : Encer
Jumlah : 600 – 1000 cc
Tanda – tanda vital : TD : 110 / 80 mmHg N : 88 x / menit S : 360 C P : 20 x / menit
PEMERIKSAAN (Oleh : Umriana Salman. S,Kep)
Hasil pemeriksaan :TFU : 2 jari dibawah prosesus xipodeus
Situs anak : Ada pergerakan janin
Posisi punggung :Teraba pada bagian kanan
Bagian paling depan : Tampak linea nigra memanjang
Denyut jantung janin : 132 x menit
Gemeli/Tunggal : Tunggal
Gerakan anak : Ada pergerakan janin dan ibu merasakan kontraksi
Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi
5 – 3 – 2020 Mulai persalinan :
Tanda dan gejala : Nyeri perut tembus

0900 wita kebelakang, ada pelepasan darah dan lendir,
pembukaan 10 cm, ibu Nampak meringis, HIS
terus menerus frekuensi 4 – 5 x / menit, sakala
nyeri 10
Lama Kala I : 8 jam
Observasi kemajuan persalinan
His : 3 x /10 menit
Djj : 132 x / menit
a.
Kala Pengeluaran
TTV :
TD : 110 / 80 mmHg,
N : 94 x/mnt
S : 36o C
P : 22 x/mnt
Lama kala II : 15 menit
Keadaan psikososial : Ibu tampak cemas
Catatan Kelahiran :
1. Bayi lahir jam : 0930 WITA

2. Nilai Apgar
menit I : Denyut jantung : 2
Pernapasan : 2
Refleks : 1
Tonus otot : 1
Warna kulit : 1
menit V: Denyut jantung : 2 menit
Pernapasan : 2
Refleks : 2
Tonus otot : 1
Warna kulit : 2
3. Perineum : ruptur, tingkat ruptur : Derajat II
4.Bonding ibu dan bayi : Tampak bayi berada
pada dada ibu
Kala Uri
TTV :
TD : 110 / 80 mmHg,
N : 92 x/mnt
S : 36,5 oC
P : 22 x/mnt
Tanda dan gejala : uterus teraba keras, fundus

uteri nteraba di atas pusat, tampak seburan
darah, tampak pemanjangan tali pusat
Plasenta lahir jam : 0935 wita
Cara lahir plasenta : Normal
Karakteristik plasenta : Bundar
Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 50 - 55 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1

vena
Insersio tali pusat : Bagian tengah
Kelainan : Tidak ada
Pengeluaran darah per vaginam : 100 - 200 ml,

karakteristik perdarahan : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Nampak tenang
Kala IV (sampai 2 jam post partum)
TTV :
TD : 110 / 70 mmHg,
N : 88 x/mnt
S : 36 oC
P : 22 x/mnt
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : 100 ml,

Karakteristik :
Bonding ibu dan bayi : Tampak ibu menyusui

bayinya
Lampiran Partograf
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama : By. Ny. ” A’
Tempat Tgl. Lahir : Bantaeng 5 - 3 - 2020
Umur : 0 hari
Jenis kelamin : Laki - laki

Kondisi Umum : Baik
H. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Sex BB lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis KET

Kelahiran Persalinan
1 - - - - - - -
I. STATUS GRAVIDA
1. G : 1 P: 0 A: 0
2. Presentasi Bayi :Bayi lahi spontan
3. Pemeriksaan antenatal : teratur
4. Komplikasi antenatal : Tidak ada
J. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : 60 Kg/ 160 cm
2. Tempat Persalinan : RSUD Bantaeng
3. Keadaan Umum : compos mentis
4. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 88 x / menit S : 360C P :20 X / menit
5. Jenis Persalinan : Normal
6. Proses Persalinan :
Kala I : 8 Jam
Kala II : 15 Menit
7. Indikasi Persalinan :
8. Komplikasi Persalinan :
Ibu :
Janin :
9. Lamanya Ketuban Pecah :

10.Kondisi Ketuban :
K. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : Jam : Sex :
2. Kelahiran : Tunggal / gemeli
L. NILAI APGAR
NILAI JUMLAH
TANDA 0 1 2 1 2
1 2 1 2 I 2
Denyut Jatung Tidak ada < 100 > 100
Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Ektremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
kaki dan tangan
biru
1. Penilaian APGAR menit I : menit II :

2. Tindakan Resusitasi :
M. PENGKAJIAN FISIK
Berat Badan : Gram MULUT Simetris
Panjang Badan : Cm Palatum mole
Suhu : 0
C Palatum durum
Lingkar kepala : Cm
Lingkar dada : Cm HIDUNG Lubang hidung
Lingkar perut : Cm Keluaran
Pernapasan cuping hidung
KEPALA
Bentuk Bulat LEHER
Lain-lain : sebutkan Pergerakan leher :
Kepala Molding TUBUH
Kaput succadeneum Warna Pink
Cephalhematom Pucat
Sianosis
Ubun-Ubun Besar : Kuning
Kecil :
Sutura : PERGERAKAN Aktif
Kurang
Mata Posisi :
Kotoran DADA Simetris
Perdarahan Asimetris
Retraksi
Telinga Posisi :
Bentuk : STATUS NEUROLOGIS
Lubang telinga Refleks Tendon
Keluaran : sebutkan (nilai semua) Moro
Rooting
JANTUNG & PARU-PARU Mengisap
Bunyi nafas Normal Babinsky

Ngorok Menggenggam
Lain-lain : Menangis
Tonus leher
Pernapasan : X/menit
Denyut Jatung : X/menit NUTRISI
Jenis makanan ASI
PERUT PASI
Lembek Lain-lain
Kembung
Benjolan ELIMINASI
Bising Usus : X/menit BAB pertama, Tanggal :
Kondisi tali pusat : Jam :
Lanugo : BAK pertama, Tanggal :
Verniks : Jam :
Mekonium :
PUNGGUNG DATA LAIN YANG MENUNJANG :
Keadaan punggung Simetris Laboratorium :
Asimetris
GENETALIA KESIMPULAN
Laki-laki Normal
Hipospadia
Epispadius
Testis :
Perempuan
Labia minora Menonjol
Tertutup labia mayora
Keluaran :........
ANUS Kelainan........
EKSTREMITAS
Jari tangan : Kelainan.........
Jari kaki : Kelainan........
Pergerakan Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi Brachial :
Femoralis :
Garis telapak kaki ..............
Posisi Kaki :
Tangan :
PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :..........................
Nim : ..................................... Ruangan/RS : .........................
I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir
A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan bayi Masalah
Persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan
Pengalaman menyusui eksklusif: ya/tidak berapa lama :
B. Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :
2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :...............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S :

3. Pengeluaran darah per vaginam :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
5. Bayi rawat gabung : ya Tidak, Alasan :……………………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
Cacar Varicella
Thypoid Marbiler
TBC Malaria

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :
Riwayat operasi :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
4. …………………………………………………
5.
III.RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………... (Uraikan naratif)
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …… (Uraikan naratif)
IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
8. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Masalah………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan Saat ini: Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
(tambahkan pengkajian nyeri jika terdapat nyeri atau ketidaknyamanan)
P :……………………………………………………………………………………………………………
Q :………………...…………………………………………………………………………………………
R :…………………………………………………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………………………………………………
T : …………………………………………………………………………………………………………...
3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia :

………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : …………………………………
(Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
N :
S :
P :
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
j. Sistem kardiovaskuler
k. Sistem gastrointestinal
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
l. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
m. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur
Amati tanda REEDA, R (kemerahan) : Ya Tidak
E (edema) : Ya Tidak
E (ekimosis) : Ya Tidak
D (discharge : Serum Pus Darah
Tidak ada
A (approximate) : Baik Tidak
 Kebersihan :
 Lokia : Jenis/warna…………………………………………………………………...
Konsistensi……………………………………………………………………
Bau…………………………………………………………………………….
Jumlah………………………………………………………………………...
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
n. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
o. Sistem Neurosensori
p. Kulit dan Kelamin
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………
q. Ektremitas
Hypertoni Atoni
5.Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)
6. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
Lampiran 6
PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA
Nama mahasiswa : ……………………Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ………………………………........ Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien :

Initial klien : ......................................................................................................
Usia : ...............................................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Suku bangsa : .................................................................................................
II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : ................................................cm/ .................................................kg
Keadaan umum : ...........................................................................................
Tanda-tanda vital : TD : ………mmHg, N : ………x/mnt
P : ............x/mnt, S : ..................oC

 Irama : Teratur Tidak teratur
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
r. Sistem kardiovaskuler
s. Sistem gastrointestinal
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
t. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
u. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Kebersihan :
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
v. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
w. Sistem Neurosensori
x. Kulit dan Kelamin
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………
y. Ektremitas
Hypertoni Atoni
III. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Jumlah anak di rumah :
Jenis Cara Keadaan
No Umur BB lahir
kelamin persalinan sekarang
b. Alasan datang ke klinik : ……………………………..................................................

c. Lama perkawinan : …………………………………………….....................................
d. Masalah untuk hamil : …………………………………………....................................
e. Masalah selama kehamilan : ……………………………….......................................
f. Masalah setelah melahirkan : ……………………………………...............................
g. Riwayat penggunaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal):

No. Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
Kontrasepsi Tahun Pemakaian
Pemakaian
h. Cara KB yang diminati saat ini: ..............………………..........................................

i. Riwayat sosial : .......................................................................................................
j. Persetujuan/Sikap suami terhadap Metode Kontrasepsi yang
dipilih: ................................................................................................................................
................................................................................................................................
k. Pengetahuan tentang berbagai metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efeksamping, kontra indikasi):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)
Nama mahasiswa : …………………… Tanggal pengkajian :………………………
NIM : ………………………………………Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien

No. Reg : ......................................................................................................
Initial /Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Tgl masuk RS : .............................................................................................
Tgl pengkajian : ............................................................................................
Diagnosa medis : ..........................................................................................
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN

Cacar Varicella
Thypoid Marbiler
TBC Malaria

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit :……………….. di RS :………….
Riwayat operasi :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
2……………………………………………………
IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a. Tempat tinggal : …………………………………………
(Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah :
………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga :
……………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : …………………………………………
(Uraikan naratif)
a. Support sistem : …………………………………………
(Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan :
………………………………………… (Uraikan naratif)
3.Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
: ………… (Uraikan naratif)
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Masalah………………………………………………………………………….
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Masalah………………………………………………………………………….
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : …………….Kg
N :
S :
P :
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………

 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Irama : Reguler Irreguler
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi :
Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………..

 Hamil : Ya Tidak
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
i. Ektremitas
Hypertoni Atoni
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..
VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya……...
d. Tingkat pendidikan pasien :……………………………………………………………………….
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :………………………………………………………….
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
KLASIFIKASI DATA
Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
ANALISA DATA
DATA PENYEBAB UTAMA MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana
& Data Penunjang Tindakan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosa Medis : Ruang rawat :
Diagnosa Keperawatan:
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanda
Tangan
Tanggal/jam

fORMAT Pengkajian Maternity Care

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

fORMAT Pengkajian Maternity Care

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tgl. Pengkajian : 5-2-2020

Nim : D. 19.07.100 Ruangan/RS : Kamar bersalin/RSUD Bantaeng

I. DATA UMUM KLIEN

C. Riwayat Kehamilan saat ini

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

6. Aktifitas dan latihan

III. PEMERIKSAAN FISIK

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

2. Pengkajian Data Fokus

h. Kulit dan Kelamin

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

IV. EDUKASI PASIEN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tanggal Pengkajian : 5-3-2020

NIM : D.17.09.100 RS/Ruangan :RS Bantaeng/Kamar bersalin

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah Pendidikan terakhir :SD

Agama : Islam Agama : Islam

Suku bangsa : Makassar

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Kampung beru,Layoa

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

III. Riwayat Kehamilan saat ini

IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :Tidak ada

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

6. Aktifitas dan latihan

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga

GCS : E:5 V:4 M:6

b.Penampilan dihubungan dengan usia : Penampilan sesuai usia

EDUKASI PASIEN KELUARGA

UMRIANA SALMAN. S,Kep

Tanggal masuk : 5 - 3 – 2020 Jam 0930 wita

His dirasakan sejak : Sejak tadi subuh jam 0500 wita

Lendir dan darah : Ada lendir bercampur dengan darah

Ketuban : Pecah sendiri, Jam 0500 wita

Warna air ketuban : Jernih

Jumlah : 600 – 1000 cc

Tanda – tanda vital : TD : 110 / 80 mmHg N : 88 x / menit S : 360 C P : 20 x / menit

PEMERIKSAAN (Oleh : Umriana Salman. S,Kep)

Hasil pemeriksaan :TFU : 2 jari dibawah prosesus xipodeus

Situs anak : Ada pergerakan janin

Posisi punggung :Teraba pada bagian kanan

Bagian paling depan : Tampak linea nigra memanjang

Denyut jantung janin : 132 x menit

Gerakan anak : Ada pergerakan janin dan ibu merasakan kontraksi

Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi

5 – 3 – 2020 Mulai persalinan :

Tanda dan gejala : Nyeri perut tembus

Lama Kala I : 8 jam

Observasi kemajuan persalinan

His : 3 x /10 menit

Djj : 132 x / menit

Lama kala II : 15 menit

Keadaan psikososial : Ibu tampak cemas

1. Bayi lahir jam : 0930 WITA

Tanda dan gejala : uterus teraba keras, fundus

Plasenta lahir jam : 0935 wita

Cara lahir plasenta : Normal