FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :

1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama : …………………………………………………………….
b. Lama keluhan : …………………………………………………………….
c. Kualitas keluhan : …………………………………………………………….
d. Factor pencetus : …………………………………………………………….
e. Factor pemberat : …………………………………………………………….
f. Upaya yang dilakukan : …………………………………………………………….
g. Diagnose Medis : …………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Alasan MRS :
 Keluhan Saat dikaji
4. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :
a. Penyakit yang pernah dialami :
- Kecelakaan (jenis & waktu)
…………………………………………………………………………………………….
- Operasi (Jenis & Waktu)
…………………………………………………………………………………………….
- Penyakit yang diderita :
Akut : ……………………………………………………………………………….
Kronik : ……………………………………………………………………………….
- Terakhir masuk RS : ………………………………………………………….…………
- Riwayat alergi : ……………………………………………………………………….
5. Genogram (tiga generasi) JIKA DIPERLUKAN
6. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok

Kopi

Alkohol

Obat-obatan
 Lainnya

7. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD………….mmHg Suhu………..°C
Nadi……….X/I P……………X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran :
 Kepala : Bentuk ………………………………Massa………………………………
Nyeri tekan …………………………………………………………………
Distribusi rambut…………………………warna kulit kepala……………
Keluhan : …………………………………………………………………...

 Mata : Bentuk……………………………..Konjungtiva………………………….
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya. ( ) isokor ( ) miosis
( ) pin point ( ) midriasis
Tanda-tanda radang :………………………………………………
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu: ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kaca mata ( ) Lensa kontak
( ) Minus…ka/….ki ( ) Plus…ka/…..ki ( ) Silinder….ka/…..ki
Pemeriksaan mata terakhir ……………………………….………
Riwayat operasi……………………………………………..………
 Telinga : Bentuk…………………warna……..………….Lesi……………..……….
Massa………………………..Nyeri……...………………………….
Fungsi pendengaran :……………………………………………….
Alat bantu pendengaran…………………………………………….
Masalah yang terjadi………………………..………………………
Upaya untuk mengatasi…………………………………….………
 Hidung : Bentuk…………………warna……..………pembengkakan…………….
Nyeri tekan……………perdarahan……...…….sinus…………….
Riwayat alergi :………………..…………………………………….
Cara mengatasinya…………………………………………………
Penyakit yang pernah terjadi……………………………………….
Frekuensi…………………Cara mengatasinya……..….…………
 Mulut & tenggorokan :
Warna bibir…………………….Mukosa…………………..Ulkus………………….
Lesi ………………..Massa………………………Warna Lidah……………………
Perdarahan gusi : ……………………..Karies……………………………………..
Kesulitan menelan ……………………..Gigi geligi………………………………..
Sakit tenggorokan………………………gangguan bicara………………………..
Pemeriksaan gigi terakhir……………………………………………………………
 Leher :
Kekakuan………………………….Nyeri/Nyeri tekan………………………
Benjolan/massa………………….keterbatasan gerak…………………….
Vena jungularis……………Tiroid………………Limfe…………………….
Trakea ……………………….Keluhan………………………………………
Upaya untuk mengatasi……………………………………………………..
 Dada :
Bentuk ………………………………………………………………………………..
Pergerakan Dada :………………………………………………….……………….
Nyeri/Nyeri tekan :…………………………………………………….…………….
Massa………………………….….Peradangan……………………………………
Taktil Fermitus ………….……………………………………………………………
Pola Napas :…………………….……………………………………………………
Jantung :………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Abdomen :
Bentuk ………………………………………………………………………………..
Lingkar abdomen :………………………………………………….……………….
Nyeri/Nyeri tekan :…………………………………………………….…………….
Massa………………………….….Peradangan……………………………………
( ) Hepatic rub ( ) Bruit ( ) Blumberg’s Sign ( ) Rovsing’s sign (. ) Psoas sign ( ) obturator
sign. ( ) Puddle sign ( ) Shifting dullness (. ) Hepatomegali
Keluhan lain :…………………….……………………………………………………
 Integument :
Turgor kulit……………………………Ruam………………………………………..
Kemerahan……………………………Pruritus……………………………………..
 Ekstremitas :
Kekuatan otot ………………………………………………………………..………
 Kontraktur ……………………………Pergerakan…………………………………
Deformitas ……………………………Pembengkakan……………………………
Edama …………Pitting edema………………Derajat edema……………………
Luka :………………………………………………………………………………….
1. Pemeriksaan Status Neurologis (Khusus Untuk Pasien dengan gangguan sistem persarafan):
a. GCS : E…… M…… V……..
b. Perangsangan meningeal :
 Refleks fisiologis (lingkari sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Reflex patella : +/- reflex triceps : +/-
Reflex biseps : +/- reflex achiles : +/-
Refleks Patella : +/-
 Reflex patologis
Gordon : +/- Schafer : +/-
Gonda : +/- chaddock : +/-
Babinsky : +/-
c. Koordinasi dan kekuatan otot :

d. Saraf cranial I – XII :

NI: N VII :
N II : N VIII :
N III : N IX :
N IV : NX:
NV: N XI :
N IV : N XII :
e. Sensori klien
t.a.k anesthesia/hipoaesthesia hyperaesthsia/hyperalgesia
lain-lain……
2. Pola kebiasaan Klien
 Nutrisi :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan :
Frekuensi Makan :
Makanan Pantangan :
Kebiasaan Sebelum Makan :
Diet :
 Eliminasi urine :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi
Warna
Bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Jumlah Urine 1 cc/KgBB/Jam

 Eliminasi fecal :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunaan Obat Pencahar
Upaya mengatasi

 Balance Cairan

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Masukan Cairan (1hari)
Haluaran Cairan (1 Hari)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
AM (1 Hari)

 Aktivitas :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan
Aktivitas Berat
Frekuensi

 Istirahan dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dalam jam)
Tidur Malam (Jumlah dalam jam)
Gangguan Tidur
Kesulitan tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Upaya yang dilakukan
 3. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain2
4. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan

5. Terapi Medis

No Terapi/Dosis/Cara Pemberian Manfaat

6. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

7. Rumusan Masalah berdasarkan prioritas masalah (Minimal 3 Diagnosa Keperawatan)

8. Intervensi Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI/NIC)
(SLKI/NOC)

9. Implementasi & Evaluasi

No
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
DX

S
O
A
P

10. Dischard Planning

No Diagnosa Keperawatan Rencana Kegiatan di Rumah KET