FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL :………………………………………………
JAM :………………………………………………
RUANG :………………………………………………
PERAWAT :………………………………………………

IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. E
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 87 Tahun
d. Agama : Kristen
e. Status Perkawinan : Janda
f. Pekerjaan : Tidak Ada
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Tentena
i. No.RM : 00-45-18
j. Diagnostik Medis : NHS

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 47 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Tentena

RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI PASIEN
 Alasan MRS
Pasien masuk rumah sakit, rujukan dari rumah sakit umum sinar kasih Tentena dengan
keluhan lemah pada bagian sisi kiri, bicara pelo. Pasien memiliki riwayat stroke pada bagian
kiri, pasien memiliki riwayat hipertensi.

 Keluhan utama (Keluhan saat Dikaji

Kelemahan tubuh dan ekstremitas kiri

 Riwayat Keluhan Utama/Riwayat Kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Desember 2021 pasien memiliki keluhan
tidak bisa menggerakan tubuh bagian kiri. Pasien terpasang monitor dan dalam
pemantauan, kondisi saat ini pasien masih sadar tetapi dalam keterbatasan fisik, badan
pasien terasa tak berdaya atau mengalami kelemahan terutama pada bagian sebelah kiri,
tubuh pasien sebelah kiri tidak bisa digerakan karena pasien mengalami non hemorogik
stroke, pasien masih bisa menggerakan ektremitas kanan atas dan bawah tetapi tidak
maksimal seperti biasanya. Pasien sudah tua dan tidak bisa bicara dengan baik dan jelas,
saatb berbicara bibir pasien sedikit miring atau tidak simetris

 Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
Kurang lebih dua tahun yang lalu pada dokter ahli dalam setiap hari kamis selama 3 bulan.

 Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien tinggal bersama salah satu anaknya dan 3 orang cucu. Dalam anggota keluarga
pasien tidak memiliki penyakit serupa dan tidak memiliki penyakit menular atau menurun.
PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
 Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol. Pasien pernah melakukan pemeriksaan rutin
selama 3 bulan pada dokter ahli dalam.
 Pola Aktivitas dan latihan
Aktivitas mandi pasien saat sakit 1 kali sehari dan dimandikan oleh perawat dan keluarga pasien di
tempat tidur dan menggunakan sabun cair dan washlap. Pasien tidak menggunakan pakaian
hanya ditutup dengan kain tipis. Paien tidak melakukan aktivitas apapun atau pasien badres

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakain atau berdandan √
Mobilitas ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan / Minum √

Keterangan:
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

 Pola Istirahat dan tidur

Tidur pasien 3 kali dalam sehari. Tidur pasien kurang nyenyak dikarenakan keributan yang ada
didalam ruangan. Keluarga pasien mengatakan pasien tideurnya kurang nyenyak karena adanya
gangguan suara atau kebisingan dari pasien lain terutama pasien yang ada disampingnya. Pasien
sering terbangun pada malam hari sehingga tidur pasien tidak nyenyak dan tidak puas

 Pola Nutrisi
Pasien menggunakan NGT. Setiap jam 10.00 pagi , jam 16.00 sore dan 22.00 malam meminum
susu sebanyak 150 ml. pasien diberi makan bubur saring sebanyak 200 ml dua kali dalam sehari

 Pola Cairan & Elektrolit

Cairan RL 20 tpm / menit
Intput cairan sebanyak 1500

 Pola Eliminasi
BAK : pasien terpasang kateter, BAK sedikit pasien sedikit berbau dan sedikit kekuningan.
Jumlah urine 1500 ml / hari. Pasien tidak kesulitan untuk BAK karena terpasang kateter
BAB : BAK pasien tidak menentu biasanya 1 kali sehari. Pada tanggal 14 Desember pasien
terdapat BAB 2 kali sehari dengan warna feses kuning, kualitas encer, tidak ada darah
dan tidak menggunakan obat pencahar karena tidak memiliki kesulitan BAB

 Pola kognitif dan perceptual

Pasien menggunakan alat bantu kacamata dalam penglihatan, kemampuan bicara pasien pelo
atau kurang jelas
 Kemampuan konsep diri
Tidak dilakukan pengkajian karena pasien tidak mampu untuk menjelaskan konsep dirinya karena
kondisi pasien lemah dan bicara pelo

 Pola koping

 Pola seksual-reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian karena pasien tidak mampu untuk menjelaskan karena kondisi pasien
lemah dan bicara pelo
 Pola peran berhubungan
Pasien memiliki hubungan dekat dengan keluarganya

 Pola nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama Kristen dan tidak ada hambatan dalam beribadah

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
KU : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 144 / 90
RR : 26 x/menit
N : 84 x/menit
S : 36oC
GCS :E:4 M:6 V:5
Keadaan kulit : elastis

2. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Kepala : branhiosefalus, rambut beruban, tidak terdapat benjolan
Mata : simetris, pupil isokor, konjungtifa tidak anemis
Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan dan tidak menggunkan alat bantu
pendengaran
Mulut : kemampuan bicara pelo
Leher : tampak simetris, tidak ada pembengkakan atau masa pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan luka atau lesi, frekuensi napas
26 x/menit, saat diraba tidak ada nyeri tekan, saat diperkusi tersengar bunyi sonor
Abdomen : bentuk flet dan simetris, tidak ada pembengkakan atau masa diabdomen, saat
diauskultasi terdengar bising usus kurang lebih 4 x/menit . pada saat dilakukan palpasi tidak
terdapat nyeri maupun nyeri di abdomen tidak teraba massa di abdomen. Saaat di perkusi
trdapat suara timpani.
Genetalia: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ekstremitas: pasien tidak mampu menggerakan ekstremitas atas dan bawah bagian kiri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (Tgl, Jenis Pemeriksaan, Hasil, Nilai Normal)

Elektrolit :
Na : 143,80
K: 3,64
Cl: 93,32*

Kimia darah
Glukosa darah
Glukosa stik: 189*

 EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tidak dilakukan pengkajian

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat
Omeprazole 40mg/12 j Iv Untuk mengatasi
gangguan
lambung, seperti
penyakit asam
lambung dan
tukak lambung

Untuk melindungi
Citicolin 1 amp/12 j Iv otak secara
normal, serta
mengurangi
jaringan otak yg
rusak akibat
cedera

Untuk mengtasi
infeksi jmur yg
Nastatin drop 2x1 Oral disebabkan
karena candina

Acetylcysteine 3x200 mg Oral Untuk

mengencerkan
dahak pada
beberapa kondisi
mis, asma,
ferossemide 1x1 oral cystic,fibrosis,atau
ppok
Untuk
mengeluarkan
kelebijan cairan
dari dalam tubuh
 melalui urin.

Analisa data

No data etiologi problem

1 Faktor risiko: Risiko perfusi serebral
- Hipertensi tidak efektif
- Hipercolestrolnemia

2 Ds: tidak ada

Do:- pasien tidak mampu berbicara
- Psaien dapat berbicara tetapi tidak
jelas Penurunan sirkulasi Gangguan komunikasi
- Pasien sulit mengungkapkan kata serebral verbal
kata
- Bibir pasien miring sebelah kiri
miring.

3 Faktor risiko:
- Gesekan permukaan kulit
- Riwayat storke Risiko luka tekan
- Berat badan lebih
- Usian lebih dari 65 thn