Lembar Format Pengkajian

A. BIODATA
Nama pasien : Ny. M
Nama panggilan : Ny. M
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Diagnosa medis : DM (diabetes mellitus)
Tanggal MRS : 22 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 23 Juli 2020
Alamat : Dsn. Koripan Ds. Bangsongan RT 02 RW 02 Kediri
Pekerjaan : IRT

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasa lemas, sering merasa lapar, sering kesemutan dan luka di kaki
yang tak kunjung sembuh

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 21 Juli 2020 pasien merasakan merasa lemas, sering merasa lapar, sering
kesemutan dan luka dikaki yang tidak kunjung sembuh. TD 120/80 mmHg, Nadi
80x/mnt, suhu 36,50C, RR 20x/mnt. Luka gangren di kaki dengan luas 3x3 cm dengan
kedalaman 1/2cm, luka berwarna kemerahan dan terdapat pus

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sudah mempunyai DM type II semenjak 2 tahun yang lalu

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mimiliki riwayat penyakit
keturunan: diabetes, penyakit jantung, asma, hipertensi, dan penyakit keturunan
lainnya.
F. GENOGRAM

X X X
 Keterangan :
Pasien :
Perempuan :
Laki-laki :
Yang sudah meninggal : x

G. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Komunikasi : pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga,
seperti biasa.
2. Interaksi Sosisal : interaksi dengan keluarga maupun dengan saudara dan perawat
cukup baik, selalu memberikan umpan balik pada saat di ajak untuk berinteraksi
3. Spiritual : Tn. C beragama islam, dia juga menjalankan ibadah sholat 5 waktu, tapi
biasanya dilakukan dengan duduk ditempat tidur

H. POLA NUTRISI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Makan : Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan makan 4-5 kali sehari.
Pasien kerap kali merasa lapar. Pasien
biasa menghabiskan 1-1,5 porsi tiap 1
kali makan dengan menu nasi,
lauk,sayur, dan buah.. Selain itu, pada
malam hari atau di sela-sela jadwal
makan pasien suka makan roti dan
buah apel.
Makan : Pasien mengatakan makan 3
kali sehari dengan menghabiskan tiap
porsi. Pasien menghabiskan tiap porsi
yang disediakan dengan menu nasi,
lauk, sayur, dan buah. Pasien juga
mengkonsumsi roti dan buah di sela-
sela jadwal makan karena pasien
kerap kali merasa lapar.
Minum : Pasien mengatakan minum

Minum : Pasien mengatakan memiliki 10-12 gelas per hari (2400 cc)

kebiasaan minum yaitu 8 gelas per

 hari (2000 cc). Pasien biasa minum
air putih.

I. ISTIRAHAT TIDUR

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Pasien mengatakan memiliki Pasien mengatakan dalam sehari

kebiasaan tidur siang selama 1-2 jam. tidur siang selama 1-2jam, dan pada

Pada malam hari pasien biasa tidur malam hari tidur pukul 22.00-06.00.

pukul 23.00-06.00. Pasien Pada malam hari pasien biasa bangun

mengatakan tidak memiliki gangguan tidur untuk buang air kencing.

tidur.

J. ELIMINASI
1. BAB

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1-2 x/hari 2 hari sekali

2. BAK

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

6-7 x/hari 6-7 x/hari
Pasien terpasang kateter

K. KEBERSIHAN DIRI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Mandi 2x /hari Diseka karena px bedrest
Dengan bantuan keluarga

L. LAIN-LAIN
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
M. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN
Penampilan pasien bersih , tidak ada kesan buruk, keluarga pasien selalu membantu untuk
mengganti pakaian, pakaian juga tidak terbalik dan tidak kotor

N. TANDA – TANDA VITAL

S : 36,70C
N : 82 x/menit
TD : 100/80mmHg
RR : 18 x/menit
TB / BB : 160cm /70 kg

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : Bentuk kepala bulat, kulit kepala kotor, pertumbuhan rambut merata,
warna hitam, bau, tidak ada benjolan.
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera
putih, pertumbuhan bulu mata dan alis mata simetris, pupil mengecil
pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak cekung.
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.
Mulut : terdapat lesi pada bibir , mukosa bibir kering, lidah bersih tidak kotor.
Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau
keluarga memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan,
telinga bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Dada normal tidak ada nyeri, tidak ada benjolan pada ketiak maupun luka, payudara
simetris, puting susu menojol.
3. Pemeriksaan thorak atau dada
Thorak : tidak ada nyeri
Paru : pasien tidak sesak nafas, frekuensi nafas 18x/menit, irama nafas teratur, reflek
batuk tidak ada, tidak ada sputum
Jantung : irama jantung teratur, denyut nadi teratur
4. Pemeriksaan abdomen
 Tidak ada masalah pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran pada hati dan limfe.
5. Pemeriksaan integument kulit dan kuku
Dibagian telapak kaki kanan tedapat luka gangren yang luas nya 3 x 3cm ,
kedalamannya 1/2cm , berwarna merah,dan ada pus
6. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya (biladiperlukan)
Genetalia : terlihat bersih, sehari diganti pempers 2x

Anus : tidak terkaji

7. Pemeriksaan musculoskeletal
Atas : tidak ada edema,tidak terdapat lesi,kekuatan otot baik,tonus otot menurun
Bawah : gangren pada telapak kaki kanan dengan luas 3 x 3cm,kedalaman 1/2cm,luka
kemerahana,terdapat pus,tonus otot menurun
Kekuatan otot :
555 555

444 555

8. Pemeriksaan neuorologi
Tidak terkaji
9. Pemeriksaan status mental
Normal tidak ada masalah pada mental pasien, hanya saja pasien cemas dengan luka
yang tak kunjung sembuh

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 21 Juli 2020

a. Hasil pemeriksaan kimia klinik didapatkan glukosa sewaktu 400mg/dl

b. Hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan Na +¿¿: 138 mmol/L, K +¿¿ : 4,3 mmol/L,
Cl−¿¿ : 96 mmol/L
c. Hasil pemeriksaan hematologi
WBC : 14,03 k/uL , RBC : 3,42 m/Ul , HGB : 10,0 g/dl , HCT :27,3 % , PLT :
510 k/uL , Albumin : 3,1 g/dl
P. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Infus RL : 20 tts/menit
Ceropid : 2 x 1 gr
Metropusin : 3 x 500 gr
Pronalges : 3 x 1 amp
Fladex : 3 x 500
Infus NaCl : 1 x ganti balutan
Sagestam : 1 x ganti balutan

Q. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Pasien berharap segera sembuh dan lukanya juga bisa segera sembuh, sehingga tidak
sering kerumah sakit lagi. Keluarga juga berharap pasien segara sembuh sehingga bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya bersama dengan keluarganya.

R. DISHARGE PLANNING
Pasien segera pulang sehingga bisa berkumpul lagi bersama sanak keluarganya, dan akan
menjalankan terapi obat untuk penyakitnya

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. M
Diagnosa medis : DM
No Kelompok data Kemungkinan penyebab Masalah
DS : Kerusakan integritas
1. Gaya hidup dan pola makan
1. Pasien mengatakan kulit
berlebih
luka dikaki tidak
kunjung sembuh

Komplikasi vaskuler
DO :
(mikrovaskuler)
1. Tampak luka gangren
ditelapak kaki dengan
luas 3x3cm dengan
Neuropati perifer
 kedalaman ½ cm
2. Lapisan jaringan Parestesia,sensitivitas menurun
diarea luka dan
jaringan sekitar kulit Gangren,lapisan kulit
rusak rusak
3. Kemerahan
4. Terdapat pus
5. TD 120/80 mmHg
6. Nadi 80x/mnt
7. Suhu 36,50C
8. RR 20x/mnt.

2. DS : Keluarga pasien Infeksi akibat bakteri, virus, Nyeri akut

mengatakan pasien jamur, feses yang membatu,
mengeluh nyeri pola hidup, benda asing
DO : Tampak meringis,
bersikap protektif, 
gelisah, frekuensi nadi Edema(berisi pus)
meingkat,sulit tidur 
Infeksi
3. DS : - Berlebihnya pemasukan Nutrisi
DO : berat badan menurun makanan
10% dibawah rentang 
ideal Zat makanan tersimpan di
jaringan adipose dipakai
sebagai energi

Berat tubuh meningkat

Kelebihan nutrisi
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Ny. M
Diagnosa medis : DM
No Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi TTD
1. Kerusakan integritas kulit b.d 22 juli 2020 Belum teratasi
neuropati perifer d.d kerusakan
jaringan dan/atau lapisan
kulit ,kemerahan

2. Nyeri akut 22 juli 2020 Belum teratasi

Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
1. Mengeluh nyeri
Objektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tada minor
Subjektif:
-
Objektif
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola napas berubah
3. Napsu makan beruah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
Diaphoresis
3. 22 juli 2020 Belum teratasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M
Diagnosamedis : DM
No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan Kteria – Standart
1. Kerusakan Setelah dilakukan
1. Inspeksi kulit
integritas kulit kunjungan selama
terhadap
b.d neuropati 2x24 jam diharapkan
perubahan
perifer d.d integritas kulit dapat
warna,turgor,vask
kerusakan dipertahanakan dan
uler,perhatikan
jaringan tidak terjadi kerusakan
kemerahan
dan/atau lebih lanjut,dengan
2. Ubah posisi setiap 2
lapisan kriteria hasil :
jm beri bantalan
kulit ,kemerah - Kerusakan
pada tonjolan tulang
an jaringan :
Menurun 3. Berikan perawatan
- Kerusakan kaki
lapisan kulit :
4. Beri perawatan
Menurun
kulit seperti
Kemerahan :
penggunaan lotion
Menurun
5. Lakukan
perawatan luka
dengan teknik
aseptic

6. Ajarkan keluarga
teknik perawatan
kaki dan luka
diabetik

7. Anjurkan klien
meningkatkan
asupan nutrisi
2. Nyeri akut, b.d setelah dilakukan
lesi pada kaki tindakan keperawatan 1. Monitor kualitas
selama 2x24jam di nyeri
harap nyeri berkurang 2. Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
KH : kemampuan 3. Monitor intensitas
nyeri dengan
menuntaskan aktivitas :
menggunakan
sedang skala
4. Monitor durasi dan
Kesulitan tidur: sedang frekuensi nyeri

Tekanan darah:
meningkat

3. Nutrisi b.d setelah dilakukan 1. Identifikasi factor

pola makan tindakan keperawatan yang
tidak efektif selama 2x24 jam harap mempengaruhi
nutrisi terpenuhi asupan gizi
d.d ketidak
2. Identifikasi
seimbangan KH : porsi makan yang perubahan berat
nutrisi badan
dihabiskan : sedang
3. Identifikasi
kemampuan
Perasaan cepat menelan
kenyang: sedang 4. Identifikasi pola
makan
Berat badan : sedang 5. Monitor asupan oral
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny M
Diagnosa medis : DM (gangrene)
No No Tanggal Jenis Tindakan TTD
Diagnosa Pelaksanaan
1. 1. 22 juli 2020
1. Inspeksi kulit terhadap
perubahan
warna,turgor,vaskuler,perhatik
an kemerahan

2. Ubah posisi setiap 2 jm beri

bantalan pada tonjolan tulang

3. Berikan perawatan kaki

4. Beri perawatan kulit seperti

penggunaan lotion

5. Lakukan perawatan luka

dengan teknik aseptic

6. Ajarkan keluarga teknik

perawatan kaki dan luka
diabetik

7. Anjurkan klien meningkatkan

asupan nutrisi

2. 2. 22 juli 2020 1. Inspeksi raut wajah dan menilai

sesuai GCS
2. Memberikan obat pereda nyeri

3. Lakukan perawatan luka dengan

teknik aseptic

4. Ajarkan keluarga teknik

perawatan kaki dan luka diabet
3. 3. 22 Juli2020 1. Anjurkan klien untuk memenuhi
asupan nutrisi
2. Anjurkan klien menjaga pola
makan
3. Mengkonsumsi makanan yang
terdiri dari 40-60% karbohidrat,
20% protein, 30% lemak
4. Anjurkan klien diet seimbang

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny M
Diagnosa medis : DM
No No Tanggal Evaluasi TTD
Diagnosa Pelaksanaan
1. 22 juli 2020 S:
1. Jam : 13.20
Pasien mengatakan luka dikaki tidak kunjung
WIB
sembuh

O:
- Tidak ada luka baru/luka lain
- Luka gangren tidak meluas dan tidak
semakin dalam (3x3 cm dengan
kedalaman ½ cm)
- Kemerahan
- Ada pus
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 80x/mnt
- Suhu 36,50C
 - RR 20x/mnt.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna,turgor,vaskuler,perhatikan
kemerahan.
- Ubah posisi setiap 2 jam beri bantalan
pada tonjolan tulang
- Pertahankan alas kering dan bebas lipatan

- Infus RL : 20 tts/menit
- Ceropid : 2 x 1 gr
- Metropusin : 3 x 500 gr
- Pronalges : 3 x 1 amp
- Fladex : 3 x 500
- Infus NaCl : 1 x ganti balutan
- Sagestam: 1 x ganti balutan
- Beri perawatan kulit seperti penggunaan
lotion

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.

2. 2. 23 juli 2020 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka yang ada
dikakinya
O:
- Nyeri yang dirasakakan hanya dibagian
kaki yang luka
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 80x/mnt
- Suhu 36,50C

- RR 20x/mnt
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor kualitas nyeri
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
- Infus RL : 20 tts/menit
- Ceropid : 2 x 1 gr
- Metropusin : 3 x 500 gr
- Pronalges : 3 x 1 amp
- Fladex : 3 x 500
- Infus NaCl : 1 x ganti balutan
- Sagestam: 1 x ganti balutan
- Beri perawatan kulit seperti penggunaan
lotion
- Lakukan perawatan luka dengan teknik
aseptic.

3. 3. 24 juli 2020 S: pasien mengatakan tidak tahu kebutuhan

nutrisi yang benar
O: - nutrisi sudah mulai teratasi sesuai kebutuhan

- Pasien berhasil melakukan diet yang

dianjurkan
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 80x/mnt
- Suhu 36,50C
- RR 20x/mnt.
- Bb: 65kg
- Tb: 160cm

A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan