DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Disusun Oleh :
Kelompok : 1
1) Aldina Adhitya Lubis (1023032002)
2) Assyifa ismi Aulia (1023032003)
3) Bilqis Ghaida Milenauli (1023032005)
4) Dina Rodina Khaerunnisa (1023032007)
5) Erlin Widiarohmah (1023032008)
6) Fitri Rahmayanti (1023032009)
7) Novita Fikri Aulia (1023032021)
8) Sri Latifah (1023032026)
9) Tedi Turyadi (1023032030)
10) Anna Rifania (1023032033)
11) Siti Maesaroh (1023032036)
12) Syifaul Afiah (1023032038)
13) Tuti Alawiah (1023032039)

PENGAMPU:
Lenny Stia P, M.Kep., Ns.,Sp.Kep.Mat

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKOMENTASI PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Ruang Cempaka

Tanggal Rawat : 26 Oktober 2022
No.Medrec : 817571
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022
Diagnosa Medis : TB Paru
Sumber Data : Ny. E (Anak Pasien)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Umur : 63 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pedagang
Agama :-
Status Marital : Duda
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E
Umur : 48 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS dengan Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3
bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin berat. Bahkan untuk aktivitas
ringan seperti bangun tidur juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien
pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan
didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1
bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya
berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun
sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas. Sejak sakit 3 bulan
terakhir pasien tidak banyak bergerak

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien terdiagnosis Tb paru 1 thn yang lalu . Pasien kemudian mengikuti
pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air
kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1
tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas. Pasien
mempunyai Riwayat hipertensi sejak 5 tahun.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga (Istri) pasien menderita TB Paru namun sudah meninggal.

D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3x sehari 2x sehari
 Nafsu makan
 Jenis makanan
 Porsi
 Keluhan Lidah tersa pahit
Minum
 Frekuensi minum 8-10 gelas 3 gelas
 Jenis minuman
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi BAK lancar
 Warna
  Bau
 Kel;uhan Air kencing merah
BAB - -
 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Waktu
 Keluhan
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2-3 x sehari 1x sehari
 Penggunaan Sabun
Oral Hygiene
 Frekuensi
 Penggunaan Pasta Gigi
Cuci rambut
 Frekuensi
 Penggunaan Shampo
1x sehari Tidak pernah
keramas
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur - Istirahat dan tidur
 Tidur siang pasien terganggu.
 Keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang
GCS : 15
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,8 c
b. Tekanan Darah : 130/90 mmhg
c. Nadi : 90 x/menit
d. Respirasi : 28 x/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Berbentuk bulat, simetris. Rambut bersih warna hitamdengan
distribusi merata. Tidak terdapat nyeri tekan dan lesi
b. Mata
Simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil reaktif terhadap
cahaya. Pergerakan bola mata baik. Tekanan bola mata baik, tidak
 ada nyeri tekan, tidak terdapat ptosis, lapang pandang normal (90 o).
klien tidak dapat melihat kata-kata pada name tag pada jarak 20 cm
(pandangan kabur)
c. Hidung
Menggunakan oksigen. Bentuk hidung simetris. Fungsi penciuman
baik. Tidak terdapat nyeri tekan pada tulang hidung dan rongga
sinus.
d. Mulut dan Faring
Bibir simetris, terlihat kering dan pecah-pecah. Gigi karies, gigi
geraham tidak lengkap. Warna mukosa merah jambu, tidak
terdapat lesi. Warna lidah merah muda, pergerakan baik, fungsi
pengecapan baik. Sedikit bau mulut.Daun telinga simetris, tidak
terdapat lesi dan nyeri tekan.
e. Telinga
Fungsi pendengaran baik.
f. Kulit dan otot wajah
Turgor kulit normal. Kelembaban kulit kurang, kulit teraba kasar
dan kering.
g. Leher dan bahu
Nodus limfe teraba.
h. Dada
Dada seperti gentong. Pengembalian dada kiri lebih lambat
dibandingkan dada kanan. Fokal fremitus dada kanan lebih nyaring
dibandingkan dada kiri
i. Abdomen
Perut pasien terlihat datar, turgor kulit normal.
j. Punggung
-
k. Ekstermitas atas
-
l. Ekstermitas bawah
 Kedua kaki pasien bengkak.
m. Genitalia
-

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil Lab menujukkan LED meningkat, leukosit 13.000/mm3.
2. Pemeriksaan diagnostic lain
Hasil rontgen menunjukkan adanya lesi spesifik di lobus paru kiri.

G. TERAPI
Terapi IUFD D5 500/8 jam, Cefotaxim inj. 2x1000 mg, Ranitidin inj.
2x20mg, Lasix inj. 2x20mg.

VALIDASI DATA

DATA NORMAL ATAU TIDAK

NORMAL
Suhu 37,8 c Tidak normal
TD 130/90 mmhg Tidak normal
Respirasi Tidak normal
Riwayat pengobatan Tb terputus Tidak normal
Adanya Riwayat keluarga Tidak normal
Lidah terasa pahit Tidak normal
Nafsu makan menurun Tidak normal
Mandi 1x sehari Tidak normal
Retaksi dada + Tidak normal
Pernafasan dada dan perut Tidak normal
Dada seperti gentong Tidak normal
CRT 3 detik Tidak normal
Minumnya 3 gelas per hari Tidak normal
Pengembangan dada tidak simetris Tidak normal
Pengembalian dada sebelah kiri lambat dibandingkan Tidak normal
dada kanan
Fokal fremitus dada kanan lebih nyaring dibandingkan Tidak normal
dada kir
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis Tidak normal
Pupil reaktif terhadap Cahaya
Klien tidakdapat membaca name tag pad jarak 20 cm Tidak normal
(pandangan kabur)
Menggunakan oksigen Tidak normal
Gigi geraham tidak lengkap Tidak normal
Sedikit bau mulut Tidak normal
Leukosit 13.000/mm3 Tidak normal
Nodus limfe teraba Tidak normal
Kedua kaki pasien terlihat bengkak Tidak normal

JENIS DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengeluh sesak nafas Rr : 28 x/menit
Pasien mengeluh nafas menjadi berat saat focal fremitus dada kanan lebih nyaring
beraktifitas
Pasien mengatakan kurang minum karna Pengembalian dada kiri lebih lambat dari dada
adanya rasa sesak kanan
Pasien terpasang oksigen
Hasil Rontgen menunjukan adanya lesi
spesifik di lobus paru kiri
Mandi hanya 1x sehari
Td : 130/90 mmhg
Suhu : 37,8 c
Pasien minum 3 gelas sehari
Mukasa mulut pasien kering
Lidah terasa pahit
Nafsu makan pasien menurun selama sakit
Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu
keluarga
Pasien tidak pernah keramas selama sakit
Pernafasan dada dan perut
Pasien terlihat lemah
Dada seperti gentong
Konjungtiva anemis
CRT 3 detik
Sklera ikterik
Kedua kaki pasien terlihat bengkak
Nodus limfe teraba
Kulit pasien terlihat agak pucat
Leukosit 13.000/mm3

Katageri Data

Data Kategori/ sub kategori

DS :
1. Pasien mengeluh sesak nafas
2. Pasien mengeluh nafas menjadi berat
saat beraktifitas
Fisiologis /respirasi
DO :
1. Rr : 28 x/ permenit
2. Focal fremitus dada kanan lebih
 nyaring
3. Pengembalian dada kiri lebih lambat
dari dada kanan
4. Pasien terpasang oksigen
5. Hasil Rontgen menunjukan adanya
lesi spesifik di lobus paru kiri
6. Dada seperti gentong
7. Pernafasan dada dan perut

DS :
Pasien mengatakan kurang minum karna
adanya rasa sesak.

DO :
Fisiologis / Nutrisi dan Cairan
1. Pasien minum 3 gelas sehari
2. Mukasa mulut pasien kering
3. Lidah terasa pahit
4. Kulit pasien terlihat agak pucat
5. Pasien terlihat lemah

DS :
-

DO :
1. Suhu : 37,8oC Fisiologis / Sirkulasi
2. CRT 3 detik
3. Leukosit : 13.000/MM3
4. Nodus limfe teraba
5. Konjungtiva anemis
6. Pupil reaktif terhadap cahaya
7. Pandangan kabur

DS :
-

DO :
1. Pasien pernah berobat ke PKM 2 Prilaku/Penyuluhan & Pembelajaran
bulan lalu
2. Pasien sempat terdiagnosis TB Paru 1
tahun sebelumnya
3. Adanya riwayat pengobatan tidak
tuntas

DS :
-

DO : Prilaku/Kebersihan Diri
1. Pasien tidak bisa mandi sendiri
2. Kedua Kaki pasien terlihat bengkak
3. Mandi 1 kali sehari